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【基层卫生健康管理】关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知

发布时间:2020-11-03 11:07:09 打印 关闭 【字体: 视力保护色:
索 引 号: 000014349/2020-4455925 信息分类: 公共卫生
发布机构: 生成日期: 2020-11-03
文  号: 是否有效:
名  称: 【基层卫生健康管理】关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知

为做好2020年基本公共卫生服务项目工作,根据《国家卫生健康委财政部国家中医药管理局关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2020〕9号)、《贵州省卫生健康委 财政厅 中医药管理局关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》(黔卫健2020128号)文件要求,结合我州实际,现就做好我州2020年基本公共卫生服务项目工作通知如下:

一、资金和主要工作任务

(一)提高项目经费补助标准。2020年人均基本公共卫生服务经费补助标准从69元提高至74元,其中65元含新增5元用于原基本公共卫生服务的12项内容,今年新增的5元经费全部落实到乡村和城市社区,统筹用于社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构(以下简称基层医疗卫生机构)开展新冠肺炎疫情防控的人员经费、公用经费等支出,加强基层疫情防控经费保障和提高疫情防控能力,强化基层卫生防疫;9元用于2019年新划入基本公共卫生服务的19项内容。按照国家有关要求,2019年起,将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的地方病防治、职业病防治、重大疾病及健康危害因素监测、人禽流感和SARS防控、鼠疫防治、国家卫生应急队伍运维保障、农村妇女“两癌”检查、基本避孕服务、贫困地区儿童营养改善、贫困地区新生儿疾病筛查、增补叶酸预防神经管缺陷、国家免费孕前优生健康检查、地中海贫血防控、食品安全标准跟踪评价、健康素养促进、国家随机监督抽查、老年健康与医养结合服务、人口监测、卫生健康项目监督共19项内容纳入基本公共卫生服务。2019年新划入基本公共卫生服务的19项内容,各县(市)要严格按照国家《新划入基本公共卫生服务相关工作规范(2019年版)》和相关要求做好项目实施,为保障项目衔接和相关工作的连续性,原则上新划入的内容责任分工保持不变。

(二)原12项基本公共卫生服务。各县(市)卫生健康要指导基层医疗卫生机构严格按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》,继续做实做细建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁及以上老年人健康管理、高血压和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生健康监督协管等12项服务工作,确保2020基本公共卫生服务项目主要目标任务(附件1)全面完成,特别是纳入2020年省政府民生实事的65岁以上老年人免费体检项目,各县(市)要严格按照黔南州卫生健康局关于做好2020年民生实事65岁以上老年人免费体检工作的通知》(2020-86文件要求,按时、保质、保量全面完成工作任务各县(市)在全面推进原12项工作任务的同时,对2019年未完成的指标(65岁及以上老年人健康管理率、2型糖尿病患者管理任务数孕产妇早孕建册率)要进行认真研判,有针对性的提出项目任务推进完成方法,分解具体工作任务,落实到机构,落实到人,全力保障2020年目标任务的全面完成。在项目实施过程中,州、县两级技术指导部门要指导基层医疗卫生机构规范开展各项工作任务,特别是规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查,加强预防接种管理,按照《中华人民共和国疫苗管理法》要求,严格疫苗的管理和使用。各县(市)要继续关注贫困地区基本公共卫生服务项目实施工作,提高贫困人口基本公共卫生服务均等化水平,为打赢脱贫攻坚战作出应有贡献。

二、切实做好常态化疫情防控

基层医疗卫生机构要在疾控和其他专业公共卫生机构指导下,积极会同乡镇(街道)、村(居)委会做好辖区新冠肺炎疫情风险管理、发热患者筛查和相关信息登记、报告以及处置工作。各县(市)卫生健康要充分利用基层卫生人才能力提升培训项目等,通过线上线下多种方式加强基层医疗卫生机构疫情防控知识培训。要坚持中西医结合,统筹中西医资源,建立健全中西医协作机制,指导基层制订和完善新冠肺炎疫情防控应急预案并定期开展应急演练,有效提升基层对新冠肺炎等重大疫情的防控应对能力。要针对新冠肺炎疫情特点和形势,统筹做好疫情防控和基本公共卫生服务工作,及时完善新冠肺炎康复患者健康档案信息,做好孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群健康管理,确保居家失能、入住养老机构等老年人及时获得相应服务。加强对辖区人群开展疫情防控的健康教育,调动全员参与疫情防控的主动性和积极性。

三、推进居民电子健康档案务实应用

各县(市)要结合《黔南州卫生健康局关于加快推进公共卫生服务项目信息化建设的通知》(2020-93)文件精神,以居民电子健康档案普及推广和务实应用为导向,充分发挥电子健康档案的基础信息支撑和便民服务作用。按照规范、安全、方便、实用等原则,在依法保护个人隐私的前提下,要进一步优化居民电子健康档案经居民本人授权在线调阅和面向居民本人开放使用的服务渠道及交互形式。以提高感受度为目标,通过多种渠道完善和丰富电子健康档案内容,将针对居民的卫生健康服务信息及时导(录)入电子健康档案。在集中开展65岁以上老年人健康管理服务时,要及时导入健康体检和健康状况评估等信息,方便居民本人查询。积极鼓励通过区域全民健康信息平台居民端、家庭医生签约服务APP等应用整合基本公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等服务,完善信息归集和共享,有效提高电子健康档案利用率。鼓励合理量化基层医疗卫生机构和医务人员依托电子健康档案提供线上服务的工作量,发挥绩效评价激励作用,有效引导和推进电子健康档案的应用。

县(市)卫生健康局具备条件后经州卫生健康同意,并报省卫生健康评估确认后,可依托规范化电子健康档案开展服务并逐步取消相应纸质档案。

四、深化基层慢病管理医防融合

各县(市)要结合《黔南州慢性病服务下沉工作实施方案(试行)》黔南卫健发〔2020〕16号)文件精神,以高血压、2型糖尿病等慢性病管理为重点,推进基层医疗卫生机构基本医疗和基本公共卫生融合服务,优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程。基层医疗卫生机构要依托家庭医生团队,组建包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层高血压、糖尿病医防融合管理基本单元,进一步落实好35岁及以上居民首诊测血压及测血糖工作,加强本机构公卫与临床信息的互联互通,及时将临床诊疗发现的高血压和糖尿病患者在知情同意的情况下纳入基本公共卫生服务慢病管理。建立基层医疗卫生机构与上级医院联动机制,建立畅通的双向转诊和会诊通道,加强县域内各医疗卫生机构间信息的互联互通,县级医疗卫生机构定时将本机构就诊或住院的高血压、糖尿病患者信息反馈至基层医疗卫生机构,由基层医疗卫生机构人员及时对发现的高血压、糖尿病患者进行管理。积极发挥疾控等专业公共卫生机构作用,做好指导、培训等工作。衔接基层高血压、糖尿病等慢病药物的配备使用,落实国家医保局等部门联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)文件,减轻慢性病患者门诊用药费用负担。通过国家基层高血压防治管理办公室和基层糖尿病防治管理办公室,继续加强对《国家基层高血压防治管理指南(2017)》《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》的培训和应用,提高基层开展医防融合管理的能力。依托区域全民健康信息平台,积极推动基层医疗卫生机构、上级医疗卫生机构和疾控等专业公共卫生机构间的信息系统互联互通,为基层慢病医防融合管理信息共享、远程服务等提供支撑条件。

五、工作要求

(一)加快完善管理运行机制。根据财政事权和支出责任改革后的基本公共卫生服务项目管理需要,各县(市)要加快建立完善基本公共卫生项目领导小组或协调工作组,在新形势下进一步加强对基本公共卫生项目的管理,提高项目实施的科学性和有效性各县(市)卫生健康要做好统筹协调工作积极落实《中共中央 国务院关于构建更加完善的要素市场化配置体制机制的意见》,完善基本公共卫生服务与常住人口挂钩机制,推动公共资源按常住人口规模配置。

(二)确保资金及时落实到位。各县(市)要严格按照省人民政府办公厅《关于印发贵州省医疗卫生领域省以下财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(黔府办函〔2019〕9号),积极主动落实地方财政事权和支出责任,确保2020年基本公共卫生服务项目经费按时足额到位,不得挤占、挪用项目经费。在确保国家基础标准落实到位的前提下,有条件的地方可合理提高保障标准,增支部分由当地承担。

(三)进一步加强项目绩效评价。强化基本公共卫生服务项目实施主体责任,在基层提供服务的基本公共卫生服务项目以县(市)为单位推进实施并加强绩效评价。各县(市)要结合《黔南州公共服务项目绩效评价实施办法(试行)》(黔南卫健通〔2020〕26号)文件精神,合理制订绩效指标,每年至少要对辖区所有承担任务的医疗卫生机构开展2次综合绩效评价。评价重点要从重过程向重结果、重居民感受转变,突出信息技术在绩效评价中的应用和导向,提高效率和质量,让数据多跑路,让基层工作人员少跑腿,现场评价以随机抽查、核查为主,要依法依规对弄虚作假行为加大惩戒力度。加强绩效评价结果应用,将评价结果与资金拨付挂钩。对乡村医生承担的基本公共卫生服务任务,应采取预拨的方式,根据绩效评价结果及时拨付相应补助经费,严禁无故克扣。各县(市)要做好村医待遇落实和队伍稳定工作,合理确定乡村两级任务分工,通过政府购买服务的方式,以乡镇为单位,确保至少40%的基本公共卫生服务经费落实到村卫生室。建立共卫生服务目村医绩效考核、奖惩机制,按照“谁干活谁得补助”的原则,在基本公共卫生服务经费拨付和分配方面充分体现多劳多得、优劳优酬。

(四)有效减轻基层工作负担。积极贯彻落实中共中央办公厅《关于持续解决困扰基层的形式主义问题为决胜全面建成小康社会提供坚强作风保证的通知》,深化拓展基层减负工作,在推动更多社会资源、民生服务下放到基层,人力物力财力投放到基层的同时,厘清不同层级、部门、岗位之间的职责边界,按照权责一致要求,建立健全责任、服务清单,防止层层向基层转嫁责任。进一步贯彻落实国家卫生健康委印发《卫生健康系统解决形式主义突出问题为基层减负的措施》,充分考虑基层承受能力,不提不切实际的高指标,合理确定工作完成时限,优化工作部署。各县(市)要依托区域全民健康信息平台进一步完善基本公共卫生服务信息系统建设,鼓励结合绩效评价正向激励推进区域业务条线系统间的数据联通和共享,为客观全面从信息系统抓取数据提供条件,加快村卫生室与乡镇卫生院信息互联互通、县域内医疗卫生机构信息互联互通。

    (五)持续做好项目宣传工作各县(市)要结合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的学习贯彻,加大基本公共卫生服务项目宣传工作力度。鼓励各地结合实际开展主题宣传活动,创造条件广泛播放基本公共卫生服务项目公益广告,县(市)和基层医疗卫生机构在显著位置张贴由各级卫生健康行政部门统一制作的宣传标语、宣传画。鼓励各地创新基本公共卫生服务宣传方式方法,采取城乡社区居民喜闻乐见的形式,通过医疗卫生机构宣传屏、公共交通设施电子屏、户外大型显示屏、社区宣传栏以及微信、微博等载体,推进基本公共卫生服务项目宣传全面覆盖城乡社区和居民家庭,引导形成良好宣传氛围,不断提升居民对基本公共卫生服务项目的知晓率、感受度,推进提高项目服务覆盖率、满意度。


附件:1.黔南州2020年基本公共卫生服务项目主要目标任务

2.黔南州县(市)高血压、2型糖尿病患者健康

管理任务数

     3.黔南州基本公共卫生服务项目业务职责分工分解表




附件1

黔南州2020年基本公共卫生服务项目

主要目标任务


以县(市)为单位:

——电子健康档案建档率保持在90%以上,稳步提高使用率

——各乡镇、街道适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上

——新生儿访视率85%以上、0-6岁儿童健康管理率90%以上

——早孕建册率和产后访视率分别达到85%以上

——老年人健康管理率达到70%以上

——高血压患者管理人数稳步提高,规范管理率达到60%以上

——2型糖尿病患者管理人数稳步提高,规范管理率达到60%以上

——严重精神障碍患者管理人数稳步提高,规范管理率达到75%以上

——肺结核患者管理率达到90%以上

——老年人、儿童中医药健康管理率分别达到65%以上

——传染病报告率和报告及时率均达到95%,突发公共卫生事件相关信息报告率达到100%


附件2

黔南州县(高血压、2型糖尿病患者

健康管理任务数


县(市)

高血压任务数(人)

2型糖尿病任务数(人)

合计

206700

58500

都匀市

26675

8200

福泉市

18905

5300

荔波县

10450

2300

贵定县

18525

4400

瓮安县

24805

7000

独山县

21875

4900

平塘县

10425

4270

罗甸县

13750

4660

长顺县

8475

3370

龙里县

13455

2900

惠水县

22905

6400

三都县

16455

4800





附件3

黔南州基本公共卫生服务项目业务职责分工分解表

项目

县级

乡级

村级

居民健康档案管理服务

卫生健康牵头,疾控中心按职责分工负责。

1.建立以居民健康档案为基础的区域信息系统,实现电子健康档案等向居民公开。

2.制定居民健康档案管理服务年度工作方案(计划)。开展居民健康档案管理技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。

3.健康档案相关表格、档案盒(袋)模板制作并发放乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

1.负责辖区内居民健康档案质量控制、信息录入(如乡村医生有能力承担,可交乡村医生承担,记录乡村医生工作量并兑现补助经费)、数据统计(乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等)与上报。

2.未建档的辖区居民到乡镇卫生院、社区卫生服务中心接受服务时,由医务人员为其建立居民健康档案。已建档居民到乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊时,在调取其健康档案后,由接诊医生根据就诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

3.负责居民健康档案的保存。

4.负责对乡村医生开展的居民健康档案管理服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费并及时发放。


1.负责普查辖区内常住居民健康档案建立情况,记录居民个人基本信息变动情况、死亡、迁出、失访等信息,为未建档的居民建立健康档案。

2.未建档的辖区居民到村卫生室接受服务时,由乡村医生负责为其建立居民健康档案。已建档居民到村卫生室就诊时,在调取其健康档案后,由接诊乡村医生根据就诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

3.负责服务数据(建档数、健康档案使用数,居民死亡、迁出、失访等信息)的统计与上报。

4.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

健康教育服务

卫生健康牵头,疾控中心按职责分工负责。

1.按《规范(第三版)》制作健康教育资料模板、遴选健康教育影像资料,并发放乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

2.制定健康教育服务年度工作方案(计划)。开展健康教育技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。

1.提供健康教育资料,包括发放印刷资料和播放音像资料。设置健康教育宣传栏。开展公众健康教育咨询活动。举办健康知识讲座。开展个体化健康教育。

2.负责对乡村医生开展的健康教育服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费并及时发放。

3.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.向居民发放健康教育资料。每2月更换一次健康教育宣传栏的张贴内容。每2月举办一次健康知识讲座。开展个体化健康教育。

2.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

预防接种服务

卫生健康局牵头,疾控中心按职责分工负责。

1.合理分配国家免疫规划疫苗。

2.制定预防接种服务年度工作方案(计划)。开展预防接种技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。

1.为辖区目标儿童建卡、建证。对目标儿童进行预约、通知,按《规范》要求完成预防接种。对发现的(疑似)预防接种异常反应积极处理并上报。开展预防接种卡证核查、接种率和漏卡率自查等工作。开展辖区预防接种相关知识的健康宣教工作。

2.负责对乡村医生开展的预防接种服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费并及时发放。

3.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.负责辖区目标儿童摸底上报工作。

2.协助乡级完成通知、接种工作,开展村级接种的地区负责对辖区目标儿童按时进行常规免疫接种。

3.开展辖区预防接种相关知识的健康宣教工作。

4.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

0-6岁儿童健康管理服务

卫生健康牵头,妇幼保健按职责分工负责。制定0-6岁儿童健康管理服务年度工作方案(计划)。开展0-6儿童健康管理服务指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。


1.0-6岁儿童建档、建花名册和《0-6岁儿童健康管理登记册》。

2.新生儿满月健康管理。

3.按《规范第三版》要求,开展8次婴幼儿健康管理、3次血常规检测和4次听力筛查。

4.按《规范第三版》要求,开展3次学龄前儿童健康管理。

5.按《规范第三版》要求处理儿童健康问题。

6.负责对乡村医生开展的0-6岁儿童健康管理工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费并及时发放。

7.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.0-6岁儿童摸底上报。

2.新生儿访视。

3.协助乡级完成新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理和处理儿童健康问题。

4.通知0-6岁儿童到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)接受儿童保健服务。

5.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

孕产妇健康管理服务

卫生健康牵头,妇幼保健按职责分工负责。制定孕产妇健康管理年度工作方案(计划)。开展辖区内孕产妇健康管理服务技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。县级医疗机构《国家基本公共卫生服务规范》及《妊娠风险评估管理》要求开展工作。

1.为辖区孕产妇建档、建立《母子健康手册》。

2.开展1次孕早期健康管理、2次孕中期健康管理和2次孕晚期健康管理。

3.开展1次产后42天健康检查。

4.按要求开展妊娠风险评估管理。

5.负责对乡村医生开展的孕产妇健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费并及时发放。

6.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.辖区育龄妇女备孕妇女及孕产妇的摸底上报。

2.为每名产妇开展1次产后访视工作。

3.通知孕产妇到相应医疗机构接受孕产保健服务。

老年人健康管理服务

卫生健康牵头,疾控中心按职责分工负责。

1.制定老年人健康管理年度工作方案(计划),测算老年人健康管理任务数,将任务数合理分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

2.开展老年人健康管理技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。

3.完成辖区内老年人健康状况(含各项体检数据分析等)报告。

1.为辖区内65岁及以上常住居民每年提供一次健康管理服务,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。经过规范培训,乡村医生有能力承担的,可将部分生活方式和健康状况评估等工作交乡村医生承担,记录乡村医生工作量并兑现补助经费。

2.负责辖区内老年人健康管理质量控制、信息录入(如乡村医生有能力承担,可交乡村医生承担并兑现补助经费)、数据统计(乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等)与上报。

3.县域医共体牵头医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心全科医生或临床医生根据健康体检表和辅助检查结果,为体检对象出具临床诊断意见。承担老年人健康管理的科室人员,根据体检对象的健康体检表、辅助检查结果以及临床诊断意见,对体检对象的健康状况进行综合评价,并出具健康指导意见。

4.负责对乡村医生开展的老年人健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费并及时发放。

5.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.掌握辖区内常住的65岁及以上人群以及建档信息。负责老年人健康体检的时间的预约和通知。

2.协助乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展体检、反馈体检结果和健康指导等。

3.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

高血压患者健康管理服务

卫生健康牵头,疾控中心和县级医疗机构按职责分工负责。

1.建立健全高血压医防融合制度,发挥医共体县乡村三级家庭医生(团队)在高血压患者健康管理的作用。在患者知情同意情况下,县级医疗机构负责将就诊的高血压患者信息报送疾控中心,由疾控中心按照患者常住地分发各基层医疗卫生机构。

2.制定高血压患者健康管理年度工作方案(计划),将健康管理任务数合理分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

3.开展高血压患者健康管理技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。

1.负责落实好首诊测血压制度,将门诊确诊的高血压患者以及诊疗信息定期与公共卫生科室交换。

2.负责辖区内高血压患者健康管理质量控制,信息录入(如乡村医生有能力承担,可交乡村医生承担并兑现补助经费)、数据统计(乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等)与上报。

3.指导乡村医生将县和基层医疗卫生机构门诊转来的、以及主动筛查发现的高血压患者按《规范(第三版)》要求纳入管理。

4.临床医生或全科医生负责接诊村卫生室转诊的高血压患者,定期对村医面对面随访发现的血压控制不佳患者进行诊治。

5.负责对乡村医生开展的高血压患者健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费、及时发放补助经费。

6.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.负责落实好首诊测血压制度,每年为辖区内35岁及以上常住居民测量一次血压,每半年为辖区内高血压高危人群测量一次血压。

2.按照《规范(第三版)》管理辖区内确诊的高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康检查。

3.乡村医生随访发现患者血压控制仍不满意或有药物不良反应,要指导患者用药,2周时随访。

4.增加随访后,患者血压控制不满意、药物不良反应没有改善、有新的并发症出现或原有并发症加重,乡村医生要建议患者转诊,2周内随访转诊情况。

5.规范登记管理的高血压患者信息,统计服务工作量(任务数、管理数、规范管理数、血压控制数等)。

6.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

2型糖尿病患者健康管理服务

卫生健康牵头,疾控中心和县级医疗机构按职责分工负责。

1.建立健全糖尿病医防融合制度,发挥医共体县乡村三级家庭医生(团队)在糖尿病患者健康管理的作用。在患者知情同意情况下,县级医疗机构负责将就诊的糖尿病患者信息报送疾控中心,由疾控中心按照患者常住地分发各基层医疗卫生机构。

2.制定2型糖尿病患者健康管理年度工作方案(计划),将健康管理任务数合理分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

3.开展2型糖尿病患者健康管理技术指导、培训、信息管理(数据统计、审核和上报等)、绩效评价等工作。

1.探索建立2型糖尿病筛查制度,将门诊确诊的2型糖尿病患者以及诊疗信息定期与公共卫生科室交换。建议2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖。

2.负责辖区内2型糖尿病患者健康管理质量控制,信息录入(如乡村医生有能力承担,可交乡村医生承担并兑现补助经费)、数据统计(乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等)与上报。

3.指导乡村医生将县和基层医疗卫生机构门诊转来的、以及主动筛查发现的2型糖尿病患者按《规范(第三版)》要求纳入管理。

4.临床医生或全科医生负责接诊村卫生室转诊的2型糖尿病患者,定期对村医面对面随访发现的血糖控制不佳患者进行诊治。

5.负责对乡村医生开展的2型糖尿病患者健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价(含服务数量和质量)、按标准测算补助经费、及时发放补助经费。

6.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

1.落实2型糖尿病筛查工作,建议2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖。

2.按照《规范(第三版)》管理辖区内确诊的2型糖尿病患者,每年要提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康检查。

3.乡村医生随访发现患者血糖控制不满意或有药物不良反应,要指导患者用药,2周时随访。

4.增加随访后,患者血糖控制仍不满意,或药物不良反应没有改善,或有新的并发症出现或原有并发症加重,村医要建议患者转诊,2周内随访转诊情况。

5.规范登记管理的2型糖尿病患者信息,统计服务工作量(任务数、管理数、规范管理数、血糖控制数等)。

6.完成《规范(第三版)》要求的其他服务。

严重精神障碍患者管理服务


1.患者信息管理。

2.指导、管理乡村医生随访工作。

3.开展危险性评级工作。

4.开展分类干预有关工作。

5.每年对患者开展1次健康体检。

1.开展辖区内重精神障碍患者的线索调查、登记和报告。

2.对每名患者每年随访4-6次,对病情不稳定患者每2周随访1次,随访时对家庭成员开展康复指导。

3.协助乡级组织患者接受健康体检。

4.按照2018年版要求完成。

肺结核患者健康管理服务

确诊并向基层转介患者

1.筛查及推介转诊疑似患者。

2.指导乡村医生开展首次入户随访。

3.10天随访一次强化期或注射期内的患者。

4.结案评估。

1.完成第一次入户随访有关工作。

2.督导患者服药和随访管理,每月随访1次继续期或非注射期内的患者

中医药健康管理服务


1.65岁以上老年人提供中医体质辨识服务。

2.指导乡村医生0-36月儿童开展中医药健康管理服务。

1.开展中医药保健指导。

2.0-36月龄儿童家长中医饮食调养、起居活动指导,传授:摩腹、捏脊,按揉迎香穴、足三里穴、四神聪穴的方法。

传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务


1.建立健全传染病与突发公共卫生事件报告管理制度。

2.开展传染病与突发公共卫生事件的风险排查、收集和提供风险信息,参与风险评估和应急预案制订。

3.做好传染病与突发公共卫生事件的发现、登记、报告与管理。

4.在县疾控中心指导下,参与传染病疫情和突发公共卫生事件的处置。

5.全年对所管辖所有村定期开展业务培训和技术指导。

6.协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病的宣传指导服务和治疗管理工作。

1.建立健全传染病与突发公共卫生事件报告管理制度。

2.协助乡级开展传染病与突发公共卫生事件的风险排查、收集和提供风险信息。

3.做好传染病与突发公共卫生事件的发现、登记、报告与管理。

4.协助乡级开展传染病疫情和突发公共卫生事件的处置。

卫生计生监督协管服务


按《规范》要求开展卫生计生监督协管服务

按《规范》要求开展卫生计生监督协管服务。




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