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贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井“7·12”较大车辆伤害事故调查报告

发布时间:2018-11-09 10:03:41 打印 关闭 【字体: 视力保护色:
索 引 号: 000014349/2018-210832 信息分类: 部门文件
发布机构: 生成日期: 2018-11-09
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名  称: 贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井“7·12”较大车辆伤害事故调查报告

贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井“7·12”较大车辆伤害事故调查报告

 

2018年7月12日19时25分左右,贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井井下发生一起较大车辆伤害事故,致3人死亡2人受伤,直接经济损失418万元(伤亡人员基本信息附后)。

接到事故报告后,省、州安监局分管负责人,瓮安县委、县政府主要负责人立即带队赶赴现场指导事故抢险救援和善后处置工作。

7月13日,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,黔南州政府授权由黔南州安委办牵头成立贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井“7·12”较大车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、调查询问、查阅资料,并聘请平塘县华元交通事故机动车综合性能检测司法鉴定所对事故车辆开展了司法鉴定,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下:

  • 事故单位基本情况

(一)贵州省瓮安磷矿

贵州省瓮安磷矿位于黔南州瓮安县瓮安经济开发区(银盏镇)辖区内。贵州省瓮安磷矿始建于1976年,原为贵州省监狱管理局的直属企业——贵州黔新企业集团有限公司的控股子公司。因监狱体制改革,2011年贵州省瓮安磷矿被上海盛源集团全资收购,2014年2月19日由贵州省瓮安县市场监督管理局换发了《营业执照》,营业执照证号:915227252163604199,注册资本为壹亿元,营业期限:1995年6月30日至2035年6月29日,经营范围包括磷矿开采等内容。根据贵州省国土资源厅于2014年1月22日颁发的《采矿许可证》,证号:C5200002009096120035088,开采深度为900m至1300m标高,生产规模60万t/a,贵州省瓮安磷矿矿区范围划分为不连续的3个独立生产系统,3个系统共用一个采矿许可证,分别由黔南州安监局颁发的《安全生产许可证》,3个系统名称分别为:贵州省瓮安磷矿Ⅰ号平硐(30万t/a)、贵州省瓮安磷矿Ⅱ号斜井(10万t/a)、贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井(20万t/a)。贵州省瓮安磷矿设置有安全技术部,负责三个矿井的安全技术指导,每个独立矿井分别由矿长、副矿长负责本矿井的具体安全生产工作。

(二)贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井

贵州省瓮安磷矿号井采矿许证号:C5200002009096120035088,采矿证有效期2014年1月至2029年9月;该矿为磷矿地下开采,设计生产规模20万吨/年,属于技改建设矿井,黔南州安监局于2016年9月6日颁发《安全生产许可证》(编号:黔FM字安许证字[2016]J0421,有效期至2018年8月31日),后因采矿方法和开采顺序变化,对安全设施设计进行重大变更,履行安全设施“三同时”变更手续,并于2018年1月29日取得由黔南州安监局对其安全设施设计的批复,建设工期10个月24天。该矿井2016年9月6日至2018年1月29日期间的生产由湖北隆顺工程建设有限公司承包,2018年1月29日该矿井取得技改批复之后,又将技改工程承包给湖北隆顺工程建设有限公司施工建设。

(三)湖北隆顺工程建设有限公司

湖北隆顺工程建设有限公司法人(企业负责人)为杜亦峰,2012年10月18日由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发《建筑业企业资质证书》,证书编号为A3074042030001-4/2,承包工程范围:矿山工程施工总承包叁级;2015年10月19日由湖北省安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》,编号:(鄂)FM安许证字2015070972号(有效期:2015年10月19日至2018年10月18日),许可范围:采掘工程;2015年9月14日由湖北省十堰市工商行政管理局换发《营业执照》,营业执照证号:91420300682685149E,注册资本为20500000元,营业期限:2009年2月4日至2039年2月4日,经营范围包括矿山井巷及采掘工程等内容。2017年9月1日贵州省瓮安磷矿和湖北隆顺工程建设有限公司签订了贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井技改工程《井巷工程承包合同》,约定双方职责,合同编号:WALK20170801。该公司项目部管理由企业法人全权委托管理,公司设有安全部,对公司所属项目部安全工作进行监督管理。

二、事故经过及抢险救援情况

(一)事故经过

2018年7月12日18时许,按照工作安排,工人下井作业。其中4名工人由主井口步行入井,但当天带班领导吴海生自行从皮带运输井入井,驾驶员陈业高用事故车辆装载轮胎、锚网等物资由主井口入井。陈业高驾驶车辆到距离主井口约370m的通风竖井口附近时,绍义平、倪钢2名工人在此处上车;车辆行驶约200m距离后,又有倪广海、朱仕平2名工人上车;在19时25分左右,车辆继续行驶约245m后,在井下主斜坡道距井口约815m处(坡度10°,局部12°,斜长357m,宽度3.5m),由于车辆刹车失灵致车辆失控碰撞+1010石门处巷道墙帮,造成倪钢、邵义平2人当场死亡,陈业高在20时30分左右由矿方皮卡车送到瓮安县中医院,经抢救无效死亡,倪广海、朱仕平2人受伤,由救护车分别运送倪广海到瓮安县中医院、朱仕平到瓮安县医院进行救治。

(二)抢险救援情况

事故发生后,省、州有关领导立即作出批示,黔南州委、瓮安县委、县政府有关领导第一时间赶赴现场开展抢险救援工作。当天省安监局、州安监局和有关部门人员赶赴到现场开展处置和善后工作。

19时25分左右,矿方接到事故报告后,立即组织人员入井施救。经过抢险救援,19时50分左右,救出朱仕平、倪广海、陈业高3名伤者至井口;19时55分左右,将倪刚、邵义平2名死者抬至井口。因陈业高伤势过重,矿方立即用用皮卡车送往瓮安县中医院,20时30分到达医院,20时40分经抢救无效死亡;20时左右矿方用皮卡车将倪广海送往瓮安县中医院,20时15分到达玉华三岔路口时,交由瓮安县中医院救护车运送到瓮安县中医院进行救治;20时左右矿方用皮卡车将朱仕平送往瓮安县医院进行救治。这两名伤者到达医院时间为20时30分,因朱仕平伤势严重,当晚21时40分转到黔南州中医院。倪广海、朱仕平经救治,分别于2018年9月11日、9月25日出院。当场死亡的2名死者于2018年7月12日20时由矿方皮卡车送往瓮安县殡仪馆,陈业高于2018年7月12日21时由矿方皮卡车送往瓮安县殡仪馆。

瓮安县委、县政府立即召开事故处置专题会议,并按照省安监局、州领导要求,由瓮安县委、县政府成立了“7·12”贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井较大车辆伤害事故处置工作领导小组。领导小组下设由相关部门主要负责人为组长的综合协调组、医疗救治组、维稳工作组、舆情稳控组、善后处置组等工作组,各项工作已妥善完成。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

陈业高(事故车辆驾驶员)违规驾驶无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动柴油三轮车入井,违规载人,车辆刹车失灵碰撞+1010石门处巷道墙帮导致事故发生。

(二)间接原因

1.湖北隆顺工程建设有限公司施工现场安全生产责任不落实

(1)未严格执行安全管理规定,违规使用无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动柴油三轮车入井

(2)未严格执行矿长带班下井制度,带班矿长吴海生(湖北隆顺工程建设有限公司派驻贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井并由瓮安磷矿违规聘任为Ⅲ号井副矿长)未按照矿长带班下井制度与工人同时出、入井,没有及时发现和制止无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动柴油三轮车违规入井及工人违规乘车。

(3)职工安全意识淡薄,忽视安全,企业对员工安全培训流于形式,对员工违章违规行为监督处罚不力。

(4)设备日常维检工作不到位。

(5)公司对贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井技改项目安全管理不到位。

2.贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井主体责任不落实

贵州省瓮安磷矿号井对技改建设承包方湖北隆顺工程建设有限公司的安全监督责任落实不到位,未严格落实矿长带班下井制度。

3、贵州省瓮安磷矿主体责任不落实

贵州省瓮安磷矿对贵州省瓮安磷矿号井及技改建设承包方湖北隆顺工程建设有限公司的安全监督责任落实不到位,对湖北隆顺工程建设有限公司日常施工建设隐患排查和监督管理不严,违规聘用承包方员工陈超、吴海生为号井副矿长。

4、瓮安县安全生产监督管理部门安全监管工作不到位

瓮安县安监局对非煤矿山安全生产各项工作均进行了安排部署和执法检查,2018年以来对贵州省瓮安磷矿号井进行了多次检查,但对该矿违规使用无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动车辆入井失察。

5、地方政府落实政府安全生产责任制不到位,对相关部门的监督指导不力

(1)瓮安经济开发区(银盏镇)

按照《中共贵州瓮安经济开发区工作委员会关于贵州瓮安经济开发区关于贵州瓮安经济开发区(银盏镇)主要职责、机构设置和人员编制的通知》(瓮经党委发〔2015〕2号)的规定,瓮安经济开发区党工委、管委会与银盏镇党委、政府实行区镇合一,两块牌子,一套班子,合署办公,下设瓮安经济开发区产业发展局负责区(镇)安全生产工作。

按照《中共贵州瓮安经济开发区工作委员会、贵州瓮安经济开发区管理委员会关于开发区班子成员工作分工的通知》(瓮经党委发〔2017〕34号)文件,党工委委员、管委会副主任郭锐负责安全生产工作,2018年未对贵州省瓮安磷矿开展安全生产检查,对瓮安经济开发区产业发展局的工作监督指导不力。

瓮安经济开发区产业发展局2017年9、10月份曾对贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井进行过安全生产检查,但2018年以来未对贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井开展安全生产检查。

(2)瓮安县人民政府

瓮安县人民政府虽然开展了安全生产工作,并在政府常务会对安全生产工作进行了专题研究和安排部署,但瓮安县人民政府对相关职能部门和瓮安经济开发区的安全生产工作督促不到位。

(三)事故性质

经调查认定,贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井“7·12”较大车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

  • 对事故责任认定和有关责任人员、责任单位的处理建议

(一)有关人员处理建议

1.陈业高,湖北隆顺工程建设有限公司员工。对事故发生负直接责任,鉴于在事故中已死亡,建议免予追究责任。

2.吴海生,湖北隆顺工程建设有限公司员工,2018年3月29日由贵州省瓮安磷矿行文任命为贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井副矿长。为事故当天带班矿长,对安全生产相关法律法规及规章制度掌握不清,未按照矿长带班下井制度和瓮安县安监局2018年6月20日下达的执法文书提出的整改要求与工人同时出、入井,没有及时发现和制止无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动柴油三轮车违规入井、工人违规乘车,从而导致发生事故,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议撤销其非煤矿山安全员资格证。吴海生对事故负有主要责任,建议移交司法机关追究刑事责任。

3.陈超,湖北隆顺工程建设有限公司员工,2017年2月24日由贵州省瓮安磷矿行文任命为贵州省瓮安磷矿号井副矿长。为事故当天值班矿长,对安全生产相关法律法规及规章制度掌握不清,对地面工作监督不到位,导致事故车辆违规入井,陈超对事故负有重要责任,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议撤销其非煤矿山主要负责人资格证。

4.李乾林,湖北隆顺工程建设有限公司股东、安全副总经理、贵州省瓮安磷矿号井技改项目部负责人。对项目部安全生产工作安排部署、监督落实不到位,未严格执行国家明令禁止淘汰落后产品相关规定,对事故负有重要责任,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议处以李乾林2017年度收入百分之四十的处罚。

5.张海军,贵州省瓮安磷矿员工,2016年8月1日由贵州省瓮安磷矿行文任命为贵州省瓮安磷矿号井副矿长,负责具体安全生产工作。对安全生产相关法律法规及规章制度掌握不清,对事故发生前曾经违规使用无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动车辆违规入井的行为处理不到位。张海军对事故负有重要责任,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议撤销其非煤矿山主要负责人资格证。

6.周伟,贵州省瓮安磷矿安全技术部经理。负责对贵州省瓮安磷矿下属矿井的安全管理,对贵州省瓮安磷矿号井安全生产监督管理不到位,周伟对事故负有重要责任,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议撤销其非煤矿山主要负责人资格证。

7.屈进,贵州省瓮安磷矿副总经理、贵州省瓮安磷矿号井主要负责人。负责贵州省瓮安磷矿号井全面安全生产工作,对承包方监管不到位,屈进对事故负有重要责任,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议处以屈进2017年度收入百分之四十的处罚。

8.罗云松,瓮安经济开发区产业发展局副局长,分管安全生产工作,2017年9、10月份曾对贵州省瓮安磷矿号井开展安全生产检查,但2018年以来未对贵州省瓮安磷矿号井进行安全生产检查,属地监管责任落实不力,对贵州省瓮安磷矿号井安全生产工作的监督管理不力,对事故发生负有主要领导责任,按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条和第八条之规定,建议给予行政记过处分。

9.欧伟,瓮安经济开发区产业发展局局长,未认真履行属地监管的职责,对事故发生负有重要领导责任,按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条和第八条之规定,建议给予行政警告处分。

10.杨幼,瓮安县安监局安监科(履行非煤矿山安全监管职责)负责人,在2018年6月20日对贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井的检查中发现并明确提出,贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井带班矿长不严格执行带班下井制度,并要求企业进整改。杨幼虽发现了事故隐患的问题并提出整改要求,但对于事故车辆的监管方面存在疏漏,对事故负有一定的监管责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条和第八条之规定,建议给予行政警告处分。

11.方成坤,中共党员,瓮安县安监局局长,虽然对安全生产工作有部署有安排,但对局机关业务科室工作落实的督促不到位,对事故负有重要领导责任,按照《中国共产党问责条例》第二条和第八条之规定,建议给予诫勉谈话。

12.郭锐,中共党员,瓮安经济开发区党工委委员、管委会副主任(副县级),对辖区内的安全生产工作职责不清,工作部署不到位,对事故发生负有重要领导责任,按照《中国共产党问责条例》,建议给予诫勉谈话。

13.曾明康,瓮安县人民政府副县长,分管安全生产工作,2018年3月、4月、6月分别带队到有关企业开展了安全检查,并在季度安全生产工作会议上对安全生产工作进行了安排部署,但其对相关职能部门及瓮安经济开发区(银盏镇)的安全生产工作督促、指导不到位,负有领导责任。建议其向瓮安县委作深刻检查。

(二)有关企业和单位的处理建议

1.湖北隆顺工程建设有限公司

湖北隆顺工程建设有限公司,对施工现场安全生产责任不落实,对贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井技改项目部监督检查不到位, 对工人安全培训及员工违章违规驾驶无矿安标志车辆入井行为监督处罚不力,对矿长带班下井制度督促落实不到位,导致事故发生,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定建议处以人民币4万元罚款,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定建议处以人民币99万元的处罚,共计处罚人民币103万元。

2.贵州省瓮安磷矿

贵州省瓮安磷矿,主体责任不落实,对贵州省瓮安磷矿号井及技改建设承包方湖北隆顺工程建设有限公司的安全管理责任监督不到位,对其日常施工建设隐患排查和监督管理不严,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定建议处4万元罚款,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定建议处以人民币60万元的处罚,共计处罚64万元,并停业整顿。

3.瓮安经济开发区管委会

瓮安经济开发区管委会,对所属职能部门瓮安经济开发区产业发展局的属地监管职责监督落实不力。建议责成瓮安经济开发区向瓮安县人民政府作深刻书面检查。

4.瓮安县安监局

瓮安县安监局,对非煤矿山安全生产各项工作均进行了安排部署和执法检查,2018年以来对贵州省瓮安磷矿号井进行了多次检查,但对该矿违规使用无矿安标志和原国家安全监管总局明令禁止使用的干式制动车辆入井失察。建议责成瓮安县安监局向瓮安县人民政府作深刻书面检查。

5.瓮安县人民政府

瓮安县人民政府,虽然开展了安全生产工作,在政府常务会进行了专题研究和安排部署,但瓮安县人民政府对相关职能部门和瓮安经济开发区的安全生产工作督促不到位。建议责成瓮安县人民政府向黔南州人民政府作深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

瓮安县人民政府及有关部门、非煤矿山企业要认真学习领会坚持科学发展、安全发展的重要意义,坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,切实把安全放在首位,时刻警惕毫不放松,严格执行党和国家有关安全生产的法律法规,深刻吸取这次事故教训,从以下几个方面切实加强和改进非煤矿山企业安全生产工作:

(一)贵州省瓮安磷矿要认真落实安全生产主体责任。

   贵州省瓮安磷矿要严格落实安全生产主体责任,加强现场管理,加强出入井管理,加强安全教育培训;认真开展淘汰落后工艺、设备清查,坚决淘汰不符合国家标准的车辆和设备等。要按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安监总局令第62号)开展对矿山外包单位的检查,加大考核力度,督促外包单位落实现场安全监管责任,坚决杜绝发包方任命承包方管理人员任副矿长带班的违规行为。

(二)贵州省瓮安磷矿号井要强化现场管理。

要认真执行出入井检查制度,严格现场监督管理;强化职工培训,提升作业人员安全意识,督促作业人员严格执行井下操作规程;严格杜绝非矿用产品、设备入井;认真落实矿长带班制度。

(三)湖北隆顺工程建设有限公司要严格落实主体责任。

湖北隆顺工程建设有限公司要加强对贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井技改项目部的安全管理,严格按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安监总局令第62号)相关要求,督促贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井技改项目部建立独立的领导带班制度,并立即将该项目部不符合国家标准的车辆、设备全面进行淘汰更换;同时督促该项目部健全安全管理制度,加大对员工教育培训,增强员工安全意识。

(四)瓮安县安监局要进一步加大执法检查力度。

要健全完善安全监管、行业管理和执法体系,加强自身建设,深入基层,深入现场,做到严格执法、公正执法、廉洁执法、精准执法。要针对这起事件暴露出的企业主体责任不落实、员工培训、现场管理、制度落实等相关问题,督促辖区内非煤矿山企业严格落实安全生产主体责任。对不具备安全生产条件的企业,坚决停产整顿;对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的,要依法提请关闭。

(五)瓮安经济开发区管委会(银盏镇)要认真履行属地监管职责

瓮安经济开发区管委会(银盏镇)要认真吸取此次事故教训“举一反三”,认真履行属地监管职责,对辖区内非煤矿山企业要开展全面的安全生产检查,对所属职能部门工作落实情况要加大督促力度。

(六)瓮安县政府要进一步加大对非煤矿山安全生产工作的安排部署、督促落实力度

瓮安县人民政府要切实加强领导,组织开展非煤矿山安全大检查,排查存在的安全隐患,特别是要把查实、查处非法违法、违规违章行为作为重点,集中打击非法违法行为,扎实推进非煤矿山淘汰落后工艺设备、探放水、防中毒窒息等专项整治,开展好采空区治理、“机械化换人、自动化减人”等相关安全生产工作,切实加强金属非金属地下矿山无轨胶轮车安全管理,严禁企业使用无矿安标志和原国家安监总局明令禁止使用的干式制动车辆入井,确保安全生产。

 

 

 

 

贵州省瓮安磷矿Ⅲ号井

“7·12”较大车辆伤害事故调查组

2018年10月9日

 

 

 

附件:

事故伤亡人员基本信息

 

死者:倪  钢,男,36岁,身份证号:420323198212150015,系湖北省竹山县德胜镇茶场1组人。

死者:陈业高(事故车辆驾驶员),男,40岁,身份证号:420323197812253750,系湖北省竹山县德胜镇圣水村人,持C1D驾驶证,驾驶证有效期从2014年11月17日至2024年11月17日。

死者:邵义平,男,37岁,身份证号:420323198105063717,系湖北省竹山县德胜镇庙垭村人。

伤者:朱仕平,男,42岁,身份证号:420323197610173752,系湖北省竹山县德胜镇茶场6组人。

伤者:倪广海,男,39岁,身份证号:42032319790210373X,系湖北省竹山县德胜镇大桥村人。

 

 

 

 

 

 

 

 

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