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黔南州医疗保障局黔南州卫生健康局关于印发《黔南州2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》的通知

发布时间:2020-07-21 10:34:21 打印 关闭 【字体: 视力保护色:
索 引 号: 000014349/2020-2017064 信息分类: 医疗保障
发布机构: 生成日期: 2020-07-21
文  号: 是否有效:
名  称: 黔南州医疗保障局黔南州卫生健康局关于印发《黔南州2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》的通知

黔南州医疗保障局黔南州卫生健康局关于

印发《黔南州2020年医保定点医疗机构

规范使用医保基金行为专项治理

工作方案》的通知


各县(市)医疗保障局、卫生健康局:

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署,严厉打击医保领域违法违规行为,持续保持打击欺诈骗保高压态势,长抓不懈强化医保基金监管工作,根据贵州省医疗保障局贵州省卫生健康委员会关于印发<贵州省2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案>的通知》(黔医保发〔202049号)要求,结合我州实际,州医疗保障局联合州卫生健康局制定了《黔南州2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》,现印发给你们,请认真抓好落实。

联系人:州医疗保障局 伍念丽  0854-8310071

电子邮箱:353816805@.qq.com

州卫生健康局 孙明宪 18224804474

电子邮箱:379858126@qq.com



黔南州医疗保障局  黔南州卫生健康局

2020710

(公开属性:主动公开)

黔南州2020年医保定点医疗机构规范使用

医保基金行为专项治理工作方案

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署,严厉打击医保领域违法违规行为,持续保持打击欺诈骗保高压态势,长抓不懈强化医保基金监管工作,根据《贵州省2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》(黔医保发〔202049号)有关要求,结合我州实际,制定本工作方案。

一、目标任务

通过定点医疗机构自查整改,医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施,强化医保基金监管工作合力,督促定点医疗机构规范诊疗服务和收费行为,健全内部医保管理制度,提升医保管理水平和风险防控能力,确保医保基金安全、高效、合理使用。

二、基本要求

  (一)坚持全面覆盖。此次专项治理覆盖全省范围内定点医疗机构(不包括村卫生室),主要涉及201811日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

  (二)坚持突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将药物临床实验项目违规纳入医保结算等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

  (三)坚持区别处理。在自查整改期限结束前,定点医疗机构全部整改到位并主动足额退回违法违规所得的,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力、未按时足额退回违法违规所得或仍然存在违法违规使用医保基金行为的,依法依规从重处罚,并公开曝光。

   三、治理内容

(一)不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

(二)串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

(三)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

(四)虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

(五)其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

四、工作安排

(一)制定工作方案。720日以前,各县(市)医疗保障部门联合卫生健康部门结合本地医保基金监管工作实际,认真研究制定专项治理工作具体方案,并报州医疗保障局和州卫生健康局备案。

(二)开展自查自纠。720日至820日,各县()医疗保障部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改,于自查整改结束前将违法违规所得足额退回,并深入剖析违法违规问题根源,明确整改措施、完成时限和责任人,将自查整改情况书面报告当地医疗保障部门和卫生健康部门。

(三)开展抽查复查。820日至920日,各县()医疗保障部门和卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况,组织开展抽查复查工作,原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各县()医疗保障部门于930日前将专项治理工作总结和定点医疗机构自查自纠情况汇总表(附件12)报州医疗保障局和州卫生健康局。

(四)开展飞行检查。10月底前,州医疗保障局和州卫生健康局将通过飞行检查等方式适时组织对各县()定点医疗机构自查整改情况开展检查。各()保障部门和卫生健康部门要积极配合州级飞行检查,按要求提供有关资料。各()医疗保障部门和卫生健康部门要按照有关文件要求,依法依规做好后续处理工作。

五、工作要求

(一)提高政治站位,统一思想认识。各县()医疗保障部门和卫生健康部门要认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作特别是基金监管工作的重要批示指示精神,切实增强政治意识、提高政治站位,把思想和行动统一到党中央、国务院以及省委、省政府的决策部署上来,按时保质完成专项治理任务,确保医保基金安全、高效、合理使用,切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

(二)强化组织领导,精心部署实施。各县()医疗保障部门和卫生健康部门要加强组织领导,坚持问题导向,结合医疗机构服务行为特点以及基金监管面临的新形势,制定有效可操作的工作方案,进一步明确时间表和路线图,创新工作举措,调整工作思路,切实把专项治理工作抓细抓实抓出成效。

(三)加强督促指导,促进规范管理。各县()卫生健康部门和医疗保障部门要共同督促指导定点医疗机构强化行业自律,形成机构内部加强医保管理的长效机制。督促指导定点医疗机构健全医保管理制度,完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度,实行医保工作院长负责制。督促指导定点医疗机构建立追责机制,对于发生欺诈骗保行为的医护人员,在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决。督促指导定点医疗机构加强医保科室能力建设,规范药品及耗材进销存管理和财务管理,主动适应医保基金监管工作需要。督促指导定点医疗机构利用每年“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月,对广大医务工作者开展多种形式的宣传教育。

(四)加强协同联动,形成监管合力。各县()医疗保障部门和卫生健康部门要紧密配合,发挥协同联动作用,共同督促指导定点医疗机构加强自查整改,规范医疗服务行为和收费行为,提高医院医保精细化管理水平。对发现涉及其他领域的违法违规问题线索,要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门,积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制,努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构,可将相关问题线索移交同级纪检监察机关,按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。


   附件:1.2020年定点医疗机构自查自纠情况汇总表

2.2020年定点医疗机构自查自纠(医用耗材)情况汇总表

3.表格相关指标释义


附件1

2020年定点医疗机构自查自纠情况汇总表

填报单位:

序号

涉嫌问题

/次数

总费用
(万元)

(拟)退回费用
(万元)

备注

总计





1

一、不合理收费问题合计




包含诊疗、服务设施项目与药品,不包含医用耗材。

2

1.重复收费





3

2.分解收费





4

3.超标准收费





5

4.自立项目收费





6

5.高套病种(病组)、规避入组





7

二、串换收费问题合计




包含诊疗、服务设施项目与药品,不包含医用耗材。

8

1.目录外项目串换





9

2.低价项目高套





10

三、不规范诊疗问题合计




包含诊疗、服务设施项目与药品,不包含医用耗材。

11

1.无指征检查、化验





12

2.无指征治疗





13

3.套餐式检查、化验





14

4.超医保支付政策范围





15

5.无指征住院





16

6.挂床住院





17

7.分解住院





18

四、虚构服务问题合计




包含诊疗、服务设施项目与药品,不包含医用耗材。

19

1.虚假结算





20

2.人证不符(冒名就医)





21

3.诱导住院





22

五、其他问题合计





23

1.私自联网





24

2.资质不符





25

3.将药物临床试验项目违规纳入医保结算





26

4.其他(以上不能涵盖的情形简述)




问题的详细描述。

单位负责人:          部门负责人:          填表人:           联系方式:

注:1.“填报单位”为各县()医疗保障部门。

2.自查自纠相关数据的起止时间为201811日至2020531日。

附件2

2020年定点医疗机构自查自纠(医用耗材)情况汇总表

序号

涉嫌问题

(拟)退回费用
总计(万元)

材料费不同价格区间分别统计

备注

<100

100<200

200<500

500<1000

1000


1

项目内涵材料单独收费








2

未按规定加价








3

目录外材料串换为目录内








4

低价材料套用高价收费








5

一次性材料重复收费








6

违反物价规定收费








7

虚记多记材料费








8

其他进销存不符(以上不能涵盖的情形简述)







详细描述

9

其他耗材问题(以上不能涵盖的情形简述)







详细描述

填报单位:

单位负责人:                  部门负责人:                  填表人:                     联系方式:

  注:1.“填报单位”为各县()医疗保障部门。2.自查自纠相关数据的起止时间为201811日至2020531日。

附件3

表格相关指标释义


2020年定点医疗机构自查自纠情况汇总表(附件1

一、不合理收费问题

1.重复收费:重复收取某项目费用。

2.分解收费:将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费,或将诊疗项目内涵中已包含的内容单独计费。

3.超标准收费:超过规定的价格标准、数量标准进行收费,且超出部分纳入医保结算。

4.自立项目收费:将未批准纳入医保支付的自创医疗服务项目按医保项目价格收费。

5.高套病种(病组)、规避入组:高套单病种(病组)诊断进行医保基金结算;恶意规避按单病种结算方式进行诊疗活动。

二、串换收费问题

1.目录外项目串换:将无收费标准的项目串换为医保目录内名称和价格标准进行医保结算。

2.低价项目高套:不执行原药品、诊疗项目、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准,将低价项目套用高价项目的价格标准结算。

三、不规范诊疗问题

1.无指征检查、化验:无疾病指征的情况下,向患者提供了不必要的检查、化验等服务。

2.无指征治疗:与疾病无关,或无治疗依据而反复多次治疗。

3.套餐式检查、化验:无疾病指征的情况下,以组套形式开展检查、化验项目。

4.超医保支付政策范围:临床药品、诊疗项目与服务设施使用,超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。

5.无指征住院:不符合住院指征收入院。

6.挂床住院:为患者办理了住院手续,实际未按照住院诊疗标准进行规范化管理,或允许患者无特殊情况不在院(床)累计3天以上。

7.分解住院:在患者住院治疗尚未达到出院条件的前提下,为其办理多次出、入院手续。

四、虚构服务问题

1.虚假结算:伪造、变造、虚构医疗文书、财务票据凭证与进销存票据进行医保结算的行为。

2.人证不符(冒名就医):持非本人身份证件和社保卡(或医保凭证)到定点医药机构就医、刷卡,进行医保基金结算。

3.诱导住院:医院采取虚假宣传、向患者提供额外优惠(如未经批准减免医保费用)等方式吸引其住院,虚构医疗服务进行医保基金结算。

五、其他问题

1.私自联网:未经批准将非医保定点机构接入或转接医保结算网络。

2.资质不符:开展与自身资质不符的诊疗活动纳入医保结算。

3.将药物临床试验项目违规纳入医保结算:将药物临床试验项目服务合同中约定的药品、检查、化验、治疗、医用材料等项目纳入医保结算。

4.其他:以上之外的情形,需在备注中详细描述问题情形。


2020年定点医疗机构自查自纠(医用耗材)情况汇总表(附件2

1.项目内涵材料单独收费:将诊疗项目内涵中已包含的不得另行收费的医用材料,单独计费并纳入医保结算。

2.未按规定加价:未按照所在地区医用材料加价政策执行,私自违规加价。

3.目录外材料串换为目录内:将医保不予支付的医用材料串换为可报销医用材料,违规纳入医保结算。

4.低价材料套用高价收费:不执行原医用耗材的支付名称及价格标准,将低价项目套用高价项目的价格标准结算。

5.一次性材料重复收费:一次性医用材料重复使用,并计费纳入医保结算。

6.违反物价规定收费:超过规定的价格标准、数量标准进行收费,且超出部分纳入医保结算。

7.虚记多记材料费:虚记多记材料费,导致医用耗材的销售数量大于实际出库数量。

8.其他进销存不符(以上不能涵盖的情形简述):以上之外的情形,需在备注中详细描述问题情形。

9.其他耗材问题(以上不能涵盖的情形简述):以上之外的情形,需在备注中详细描述问题情形。


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