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黔南州医疗保障局组建医疗保障基金监督专家库

发布时间:2020-08-17 16:59:18 打印 关闭 【字体: 视力保护色:
索 引 号: 000014349/2020-2679880 信息分类: 医疗保障
发布机构: 生成日期: 2020-08-17
文  号: 是否有效:
名  称: 黔南州医疗保障局组建医疗保障基金监督专家库

各县(市)医疗保障局、各级定点医疗机构:

为加强基本医疗保险基金监管,规范医疗服务行为,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保服务效率,充分发挥专业技术人员的专业权威作用,根据《黔南州医疗保障局关于推荐医疗保障基金监督管理专家的函》的要求,经各县(市)医疗保障局及定点医疗机构推荐,经研究建组黔南州医疗保障基金监督专家库(以下简称:专家库)。现将组建专家库的有关事宜函告如下。

一、专家库的建立

(一)专家库组成人员

1.州内定点医疗机构的临床、医技、药学、护理等专业人员,以及长期从事医保的相关工作人员;

2.医疗保障部门长期从事医疗保险审核、监督工作相关的人员。

(二)专家库成员应具备的条件

1.具有较高的专业技术水平和学术造诣,在本行业、本专业学科领域内有一定权威性;

2.工作责任心强,能坚持原则,秉公办事,保守秘密,具有良好的职业道德;

3.了解医疗保障相关法律、法规、政策和规范,热心医疗保障事业,愿意承担专家咨询、评审等相应工作,身体健康;

4.专业技术类专家需具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满5年以上;管理类专家需从事医疗保险、医疗救助、医疗管理、财务管理和相关政策研究、审核、监督工作满5年以上。

二、专家库成员的职责

专家库成员在州医疗保障局统筹管理和安排下,履行以下职责;

(一)提供基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助临床合理诊疗专业技术评价指导;

(二)对医疗保障部门与医疗机构、医保医师之间就诊疗行为的合理性、合规性、规范性问题产生争议时,提供专业技术咨询和专家意见;

(三)承担医疗保障部门委托的其他工作。

三、专家库的管理

(一)专家库由州医疗保障部门负责组建和管理,专家库成员由医疗保障部门及各级定点医疗机构推荐,经州医疗保障部门综合评定后确认。

(二)专家库成员由州医疗保障部门聘用,聘期三年,实行动态管理。专家库成员在聘用期间有下列情况之一的,聘期自动终止:

1.因健康原因不能胜任委派工作的;

2.工作单位变更或被其所在单位解聘的;

3.暂停、终止医保医师服务的;

4.其他原因不能履行专家工作职责的。

(三)州医疗保障部门根据评估、评价和技术支持需要,定期或不定期从专家库的相关学科专业组中抽取专家,组成临时专家小组开展医保相关工作。专家组成员在开展医保相关工作中,应遵循公平原则和回避原则,确保专家组意见的公平性和公正性。

(四)专家库成员对提交的相关问题进行集体讨论,并对讨论的问题进行认定。认定工作实行“双盲”制度,即:组织专家集体讨论时,不告知问题所涉的单位或个人,只针对问题本身进行讨论;告知所涉单位或个人认定结果时,不反馈参与审核的专家名单。凡经讨论后半数以上的专家认定结论即为有效认定结论。讨论结束后由专家签字确认。

四、工作要求

(一)提高认识,加强协调

专家库的建立是医疗保障行政部门、经办机构、医疗机构之间重要的沟通交流渠道,是三医联动的具体举措,是推动医疗事业和医疗保障事业健康发展的有效途径,经办机构、各定点医疗机构应高度重视,确定专人负责,加强组织协调,做好相关工作,共同确保专家库顺利建立,发挥专家作用。

(二)严把关口,确保质量

专家库成员在医疗保障专业化、标准化建设上发挥重要作用,是体现医疗保障科学发展、公平公正的必要保证之一,因此必须确保专家库成员的专业水平和职业操守,坚持宁缺毋滥的原则严格审核资质,确保工作质量。

(三)强化管理,服从安排

专家库成员按照州医疗保障部门安排,积极参加我州医疗保障行政部门和医疗保险经办机构组织的各种调研、论证、咨询、评审、评估、专题讲座等活动,为我州医疗保障管理提供专业咨询和参考性建议。专家库成员所在单位在安排专家工作时应给予必要的支持。

黔南州医疗保障局

             2020814


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