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媒体解读:《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》

9月1日起,黔南州职工医保个人账户可配偶父母子女共济使用

近日,黔南州人民政府办公室印发《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》,明确职工门诊医疗费用纳入医保报销,个人账户实现配偶、父母和子女共济使用,9月1日起施行。

方案指出,为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决参保职工门诊保障问题,切实减轻参保职工医疗费用负担,按照《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》要求,制定该方案。

在福泉市第一人民医院医保缴费窗口,市民正在有序排队缴费。杨寒 摄

方案明确,单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部计入统筹基金,参加职工医保的灵活就业人员按个人缴纳基本医疗保险费基数的2%计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为每人每年1200元。职工医保个人账户可用于支付本人、配偶、父母和子女在定点医疗机构发生的应由个人负担的医疗费用,还可用于配偶、父母和子女在省内参加城乡居民医保缴费。逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女参加省外城乡居民基本医疗保险,以及个人缴费的与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等。一个自然年度内,普通门诊年度起付标准为每人每年150元,统筹基金最高支付限额为2000元。在一至三级医疗机构,含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等,在政策范围内统筹基金支付比例分别为70%、60%、50%,退休人员在同级别医疗机构支付比例基础上提高5%。依托全省处方流转平台,对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店,开展谈判药品“双通道”管理,对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策。执行全省统一的慢特病门诊病种范围、病种名称、办理标准和待遇政策,适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制,更好满足参保人员医疗需求。对日间手术及符合条件的门诊治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病,推行按人头、按病种等方式付费,相关统筹基金支付费用不计入普通门诊年度最高支付限额。参保人员在实现联网结算的定点医疗机构门诊就医的,出具本人医保电子凭证或社会保障卡、有效身份证件等直接结算,对未能联网结算的到参保地医保经办机构办理报销手续。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用,不具备直接共济使用条件的凭有关结算票据到参保地医保经办机构申请个人账户支付。

在三都水族自治县医疗保障局办事窗口,群众有序排队办理医保业务。韦正初 摄

方案强调,完善分级诊疗和家庭医生签约服务,落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理,支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治,鼓励参保人员在基层首诊就医。建立全州统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、费用结算办法,加强经办人员培训管理和门诊统筹基金管理。坚持以收定支、收支平衡原则,加强医保基金预算管理、基金稽核制度、内控制度建设,合理确定门诊共济保障水平。加强个人账户使用、结算、支付等环节审核,实现个人账户全流程动态管理,确保基金平稳运行。健全医保基金安全防控机制,将职工医保普通门诊纳入定点医疗机构协议管理,加强对医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为,推进定点医药机构医保信用管理。加强门诊医疗费用医保大数据智能监控,严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为,确保基金安全高效、合理使用。

黔南州医保部门指导药店推广使用医保电子凭证 谢忠成 摄

方案要求,医保部门负责做好医保信息系统平台调试、上线工作,各县(市)人民政府、州直各相关部门要妥善处理好改革前后的政策衔接,准确解读、广泛宣传建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的重要意义和作用。在实施过程中,按照国家、省相关政策以及黔南州职工医保基金运行情况,适时调整个人账户划入额度、普通门诊统筹待遇标准。

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