黔南州人民政府办公室

关于印发黔南州新型农村合作医疗统筹补偿

方案（试行）的通知

各县、自治县、市人民政府，都匀经济开发区管委会，州政府有关部门：

《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

                                           黔南州人民政府办公室

                                             2012年12月 28日

黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）

为进一步规范和完善全州新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）补偿方案，消除县级间补偿差距，保证参合患者享有公平待遇，提高基金使用效率和参合农民受益水平，尽快实现参合患者就医全州“一卡通”，推动全州新农合工作又好又快、更好更快发展，逐步建立完善的农民医疗保障制度，结合我州实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）提高住院保障水平，扩大门诊受益面。着力提高重大疾病的医疗保障水平，扩大参合农民受益面。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，参合农民最大程度受益。

（三）统一补偿模式和报销比例，参合农民享受公平的保障待遇。全州统一补偿方案，县（市、区）管理资金，在全州范围内使用统一的信息管理平台，统一补偿模式、统一住院、门诊及重大疾病补偿比例，确保全州参合农民享受公平的保障待遇。

（四）便民利民。州内各级定点医疗机构与州、县（市、区）新农合管理机构实行计算机联网管理，取消州内就诊转诊审批。全州范围内所有新农合定点医疗机构实行即看即报，当场减免，取消传统的参合农民就诊医药费用全额先付制度，实行医疗机构垫付制度。即参合农民就诊时只需缴纳属于个人自付部分，新农合政策补偿部分由医疗机构垫付，补偿资金当场减免。

（五）正确引导病人流向，减轻医疗费用负担。适当拉开不同级别医疗机构的补偿比例，正确引导参合农民合理选择医疗机构和医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。

二、补偿模式

全州范围内统一实行门诊统筹补偿+住院统筹补偿+重大疾病保障相结合的补偿模式，不设起付线，实行统一补偿标准。

从2014年起，全州所有县（市、区）不再设置家庭账户，按全州统一的补偿模式执行。原家庭账户有结余的继续使用，逐步清零。

三、补偿办法

（一）门诊统筹补偿。

1.参合农民在基层实施基本药物制度的新农合定点医疗机构就诊，实行一般诊疗费总额预付包干制度，实施办法另行制定。

2.一般门诊年度补偿封顶线。按户内家庭参合成员每人每年300元封顶计算，家庭参合成员互助共用。门诊医药费报销比例如下：

3.特殊病种（含慢性病）门诊补偿。参合农民持二级以上医疗机构慢性病证明在定点医疗机构门诊就诊，与本疾病相关的医药费用按75%的比例报销，年度补偿封顶线为20000元/人/年。

特殊病（含慢性病）病种范围：高血压（Ⅱ、Ⅲ期），心脏病并发心功能不全，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征，慢性肾功能不全，肾功能衰竭，恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎，风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，癫痫，精神类疾病，活动性结核，脑出血及脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎伴肺气肿，慢性溃疡性结肠炎，甲亢，甲状腺功能减退，肝豆状核变性，帕金森氏病，重症肌无力，器官移植抗排治疗，冠心病，肺心病，肺结核，糖尿病，白癜风，痛风，慢性骨髓炎，支气管哮喘，椎间盘突出，血友病，地中海贫血等疾病。

（二）住院统筹补偿。

1.补偿封顶线。一般性疾病住院年度补偿封顶线为每人每年12万元。

2.补偿比例。参合患者在各定点医疗机构住院，计算参合患者的医药费补偿金额时，首先应剔除不符合新农合补偿范围的费用，对符合政策范围的住院医药费用以年度为单位累计分段按相应级别定点医疗机构比例予以补偿。具体见下表：

3.对州外务工的参合人员，实行异地医疗登记备案制度。由本人申请在务工常住地选择1-2家公立医院作为定点医疗机构，报县（市、区）新农合管理机构登记备案。按照本方案比照同级定点医疗机构相应比例报销。未报县（市、区）新农合管理机构登记备案的，政策范围内医药费用按40%的比例予以补偿。

外出务工人员医药费用报销时限原则上为参合当年12月31日前，如次年继续参加新农合的，在外就医的医药费用可按次年规定报销，报销时限可延长至次年2月的最后一个工作日。

4.实行母婴共享补偿。出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，新生儿当年发生的住院医药费随父母其中一人合并计算补偿。报销时提供户口本或患儿父（母）身份证、合作医疗证、出生医学证明。

5.参合孕产妇住院分娩补偿。参合孕产妇在本县（市、区）新农合定点医疗机构住院分娩，实行单病种定额限价，其定额限价医药费在扣除相应项目补助后，剩余部分由新农合基金按100%的比例给予补偿。

（三）重大疾病保障。

1.重大疾病病种范围。除目前省卫生厅规定的1-18岁儿童先天性心脏病、1-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病病种外，增加原发性肝癌、鼻咽癌、淋巴癌、肾癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、胆囊癌、非何杰金淋巴癌、子宫内膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲状腺癌、前列腺癌、睾丸、附睾癌、喉癌、阴茎癌、皮肤癌、胆管癌等20种恶性肿瘤及再生障碍性贫血、先天性脑垂体功能异常、地中海贫血、系统性红斑狼疮等疾病列入重大疾病保障范围。

2.保障范围内疾病在公立定点医院住院治疗，病种政策范围内医药费用按85%的比例进行报销。

（四）相关医药费用计算办法。

1.省卫生厅、州卫生局出台的单病种付费实施方案的病种救治医药费用补偿办法统一按文件规定执行。

2.计算参合患者各类医药费用报销基数时，有项目资金或其它基金救助支持的，报销医药费时应首先扣除相应项目资金或救助金额，剩余部分由新农合资金按相应规定进行补偿，其补偿合计不得超过患者实际支付医药费用总额。

3.用于疾病治疗的高值材料，单次（项、件）价格3000元以下（含3000元）全额计入政策报销范围，3001-10000元（含10000元）的高值材料按70%计入政策报销范围，10000元以上高值材料按50%计入政策报销范围。

4.持有独生子女证和二女结扎证明的参合农民、90岁以上参合老年人，住院医药费用提高10个百分点予以补偿。

5.无人承担责任的外伤性疾病，须提供由当地公安等有关部门的调查证明（加盖公章），提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），如实填写《新农合无责任外伤性住院医药费补偿申请表》，送县（市、区）新农合管理机构，报县（市、区）政府合医委批准，政策范围内医药费用按一般性疾病住院补偿标准予以补偿。

四、医药费用支付结算办法。

（一）参合农民在州内各级新农合定点医疗机构就诊，取消传统的参合农民医药费用全额先付后报制度，即看即报，当场减免。实行医疗机构先垫付后核拨制度，即参合农民门诊就诊或住院只需缴纳属于个人自付部分，新农合政策补偿部分由接诊医疗机构垫付，每1-2月到相应县（市、区）新农合管理经办机构核拨垫付资金。

（二）定点医疗机构申请核拨已垫付资金时，各县（市、区）新农合管理经办机构必须在5个工作日内拨付，先拨后审。对审核出来的违规资金，按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》相关规定处理，从该医疗机构下次申拨资金中扣除。

五、不予报销补偿范围

（一）新农合目录外药品（耗材、器械）、非定点医疗机构医药费用。

（二）服务项目类。

1.挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、输血互助金、储血费、救护车费等、就（转）诊交通费。

2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3.自请特别护理费、护工费、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4.门诊煎药费、中药加工费。

（三）非疾病治疗项目类。

1.各种美容项目，如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2.各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5.各种保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6.各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

7.各种计划生育手术费用及因其所产生的各种费用。

（四）诊疗设备及医用材料类。

1.应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（五）治疗项目类。

1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2.除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

3.前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

6.各种不育（孕）症、试管胚胎培植及植入、性功能障碍的诊疗项目。

7.各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（六）其他情形。

1.因打架、斗殴、吸毒及其它违法行为，酗酒、自伤、自残、自杀引发的诊疗项目。

2.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4.未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。

5.属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

六、其他

（一）本补偿方案从2013年1月1日起在全州统一试行，原州、县（市、区）新农合报销补偿方案同时废止。

（二）各县（市、区）根据资金使用情况，可制定大病二次保障办法。

（三）本方案在试行中根据资金的运行情况，由州人民政府负责对方案进行调整，确保资金安全运行。