自2021年9月1日起，我州原有门诊特殊疾病病种，根据疾病类别不同分为门诊慢性病病种和门诊特殊疾病病种，并在原有病种数量基础上，门诊慢性病病种增加了11种，门诊特殊疾病病种增加了6种，部分病种基金报销比例同步提高到同级住院待遇标准。
一、门诊慢性病病种范围和待遇标准
|
序号 |
病种名称 |
复审时间 |
职工 |
居民 |
备注 | ||||||
|
支付比例 |
支付比例 | ||||||||||
|
年支付限额 |
一级 |
二级 |
三级 |
年支付限额 |
一级 |
二级 |
三级 | ||||
|
1 |
青光眼 |
免于复审 |
1500 |
94% |
92% |
90% |
1000 |
80% |
75% |
65% |
门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额为职工医保不得超过17000元，城乡居民医保不得超过10000元。 |
|
2 |
尘肺病理性（非工伤） |
三年复审 |
2000 |
94% |
92% |
90% |
1000 |
80% |
75% |
65% | |
|
3 |
阿尔茨海默病 |
免于复审 |
4000 |
94% |
92% |
90% |
3000 |
80% |
75% |
65% | |
|
4 |
风湿性心脏病 |
免于复审 |
5000 |
94% |
92% |
90% |
4000 |
80% |
75% |
65% | |
|
5 |
肝硬化代偿期 |
三年复审 |
5000 |
94% |
92% |
90% |
4000 |
80% |
75% |
65% | |
|
6 |
肝硬化失代偿期 |
三年复审 |
10000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
7 |
肝豆状核变性 |
免于复审 |
8000 |
94% |
92% |
90% |
7000 |
80% |
75% |
65% | |
|
8 |
艾滋病病毒感染 |
免于复审 |
10000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
9 |
慢性阻塞性肺疾病 |
三年复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
10 |
扩张型心肌病 |
免于复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
11 |
I型糖尿病 |
免于复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
12 |
脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症 |
免于复审 |
2000 |
94% |
92% |
90% |
1500 |
80% |
75% |
65% | |
|
13 |
脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症 |
免于复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
14 |
糖尿病（并心、脑、肾、周围 神经病变及视网膜病变） |
免于复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
15 |
原发性高血压（并心、脑、肾、周围 神经病变及视网膜病变） |
免于复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
16 |
冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大) |
免于复审 |
12000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
17 |
重症肌无力 |
三年复审 |
15000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
18 |
帕金森病 |
免于复审 |
15000 |
94% |
92% |
90% |
8000 |
80% |
75% |
65% | |
|
19 |
活动性肺结核 |
一年复审 |
2100（定额标准） |
85% |
2100（定额标准） |
75% |
无起付标准，执行医保目录，超定额部分医院承担 | ||||
二、门诊特殊疾病病种范围和待遇标准
|
序号 |
病种名称 |
复审时间 |
职工 |
居民 |
备注 | |||||||
|
支付比例 |
支付比例 | |||||||||||
|
年支付限额 |
一级 |
二级 |
三级 |
年支付限额 |
一级 |
二级 |
三级 | |||||
|
1 |
血友病 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
70% |
65% |
60% |
不设起付线 |
参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额不得超过医保基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。 |
|
2 |
器官移植术后抗排异治疗 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
80% |
75% |
65% | ||
|
3 |
系统性红斑狼疮 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
80% |
75% |
65% | ||
|
4 |
再生障碍星贫血 |
两年复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
80% |
75% |
65% | ||
|
5 |
骨髓增生异常综合征 |
五年复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
80% |
75% |
65% | ||
|
6 |
耐多药肺结核 |
一年复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
80% |
75% |
65% | ||
|
7 |
免疫性血小板减少症 |
一年复审 |
与住院限额合并计算 |
94% |
92% |
90% |
与住院限额合并计算 |
80% |
75% |
65% | ||
|
8 |
强直性脊柱炎 |
免于复审 |
20000 |
94% |
92% |
90% |
15000 |
80% |
75% |
65% | ||
|
9 |
类风湿性关节炎 |
三年复审 |
20000 |
94% |
92% |
90% |
15000 |
80% |
75% |
65% | ||
|
10 |
噬血细胞综合症 |
一年复审 |
25000 |
94% |
92% |
90% |
20000 |
80% |
75% |
65% | ||
|
11 |
肺间质病抗纤维化治疗 |
免于复审 |
50000 |
94% |
92% |
90% |
45000 |
80% |
75% |
65% | ||
|
12 |
神经系统良性肿瘤放化疗 |
一年复审 |
60000 |
94% |
92% |
90% |
50000 |
80% |
75% |
65% |
仅支付参保患者放化疗费用 | |
|
13 |
各类恶性肿瘤 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
与住院限额合并计算 |
70% |
65% |
60% |
职工医保起付标准为200元，一个自然年度内，参保人员只承担一次门诊特殊疾病起付标准。城乡居民医保不设起付标准。 | |||
|
14 |
癫痫 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
15 |
精神分裂症 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
7000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
16 |
甲状腺机能亢进 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
17 |
甲状腺机能减退 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
18 |
慢性肾功能衰竭 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
与住院限额合并计算 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
19 |
慢性病毒性肝炎 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
20 |
慢性肾小球肾炎 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
21 |
肾病综合症 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
22 |
支气管哮喘 |
免于复审 |
与住院限额合并计算 |
90% |
6000 |
70% |
65% |
60% | ||||
|
23 |
分裂情感性障碍 |
免于复审 |
8000（五个病种共用一个限额） |
90% |
85% |
80% |
7000（五个病种共用一个限额） |
70% |
65% |
60% | ||
|
24 |
双相情感障碍 |
免于复审 |
90% |
85% |
80% |
70% |
65% |
60% | ||||
|
25 |
偏执性精神病 |
免于复审 |
90% |
85% |
80% |
70% |
65% |
60% | ||||
|
26 |
癫痫性精神病 |
免于复审 |
90% |
85% |
80% |
70% |
65% |
60% | ||||
|
27 |
精神发育迟滞伴发精神障碍 |
免于复审 |
90% |
85% |
80% |
70% |
65% |
60% | ||||
三、慢特病认定标准
慢特病病种办理标准
四、慢特病认定流程
（一）我州已将慢特病认定工作下沉到州内符合要求的二级及以上定点医疗机构。参保人员在具有门诊特殊疾病审核认定资格的定点医疗机构确诊的，由参保人员提交申请表和2张照片，向定点医疗机构医保科直接申请。
定点医疗机构医保科组织专家审核通过后，在申请表意见栏填写审核意见，并于5个工作日内将申请表和照片移交所属医保经办机构备案，即可按照门诊特殊疾病政策开通待遇。
（二）参保人员在其他二级及以上定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，按规定提供申请表、诊断证明、认定标准所需病例资料、有效居民身份证明复印件、2张照片等申报材料，向参保地医保经办机构申请，医保经办机构审核通过后按照门诊特殊疾病政策开通待遇。对于复杂疑难病例，可结合实际组织专家进行审核。
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