经州政府常务会议研究同意，州政府办公室印发《黔南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（黔南府办发〔2019〕27号，以下简称：《实施办法》），自2020年1月1日起施行。现将有关内容解读如下。

一、印发《实施方案》背景和意义

为贯彻落实党的十九大“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”决策部署和省政府办公厅《关于统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》（黔府办发〔2019〕28号）精神，推进我州城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，制定《实施办法》。

城乡居民基本医疗保险制度的建立，将实现城乡居民基本医疗保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

二、主要内容

《实施办法》各项政策是遵循“以收定支、量入为出、保障适度、略有结余”的原则和“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续”的要求，按照《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）相关政策规定和要求制定，共11章，50条。

（一）覆盖人群。黔南州行政区域内的除已经参加城镇职工基本医疗保险人员外的城乡居民，均参加城乡居民医保。包括原城镇居民基本医疗保险参保人群和原新型农村合作医疗参保人群在内的，除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

（二）缴费时间。城乡居民医保个人按自然年度缴费，采用以集中征缴为主，零星缴费为补充的参保缴费方式。城乡居民应在当年9月1日至12月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。其中，新生儿和建档立卡贫困人口实行动态参保。

为平稳过度，根据黔医保发〔2019〕61号规定，我州2020年度集中征缴期延长至2020年2月底。

（三）缴费标准。城乡居民医保执行全省统一的个人缴费标准和政府补助标准。根据黔府办发〔2019〕28号文件规定，全省城乡居民实行统一的个人缴费标准，具体标准由省人民政府确定。

在集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费的参保个人，按次年个人缴费标准缴纳，从次年1月1日起开始享受城乡居民医保待遇；未在集中征缴期参保的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

（四）普通门诊统筹。根据黔医保发〔2019〕61号规定，我州结合参保人员实际就医需求，将普通门诊向二级医疗机构进行了扩展，并设置了封顶线。参保人员在二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，根据定点医疗机构的级别相对应的支付比例由基金支付。普通门诊报销不设起付标准，年度最高支付限额为400元。支付比例如下：

相比原城镇居民基本医疗保险普通门诊待遇，也是在二级及以下定点医疗机构，基金支付比例为50%，年度最高支付限额为100元，待遇标准有所提高。相比原新型农村合作医疗，普通门诊和普通住院合并计算年度最高支付限额，待遇标准有所降低。

（五）特殊疾病门诊保障。将适合在门诊治疗的常见、多发的慢性病和长期在门诊治疗、费用较高的重大疾病纳入特殊疾病门诊保障范围。特殊疾病门诊报销不设起付标准，根据疾病种类设立年度最高支付限额，基金支付比例如下：

原城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊基金支付比例为70%，原新型农村合作医疗特殊疾病门诊基金支付比例为75%，不区分定点医疗机构级别。根据黔医保发〔2019〕61号规定，“参保人员在省内定点医疗机构发生的慢性疾病门诊医疗费用支付比例为60%左右。各统筹地区应结合实际适当拉开不同级别医疗机构的支付比例……”，《实施办法》按照定点医疗机构级别设置不同报销比例，定点医疗机构级别越高，支付比例越低，引导参保人员就近基层就诊和分级诊疗。

同时，为减轻特殊疾病参保患者就医负担，《实施办法》将特殊疾病门诊所产生的政策范围内个人负担医疗费用纳入大病保险个人累计负担费用计算，个人累计负担超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付，最低档不低于60%。原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗大病保险只对住院费用进行报销。

（六）住院待遇。参保人员在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准以上部分由基金按比例支付。起付标准、基金支付比例如下：

为防止小病大治，引导参保人员基层首诊和分级诊疗，根据黔医保发〔2019〕61号规定，普通住院报销都设置了起付标准，并适当拉开不同等级定点医疗机构起付标准和基金支付比例差距，定点医疗机构等级越高，起付标准越高，基金支付比例越低。原新型农村合作医疗普通住院是根据费用分段报销的，综合报销比例与城乡居民基本医疗保险基本一致；相比原城镇居民基本医疗保险，综合起付标准差距不大，基金支付比例略有降低。

（七）重大疾病。继续执行0—18岁儿童先天性心脏病、0—18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症25个重大疾病实行定点救治，按定（限）额标准支付。重大疾病定点救治医疗机构和定（限）额支付标准按照整合前原重大疾病政策执行。

（八）年度最高支付限额。一个自然年度内，城乡居民医保（不含大病保险）统筹基金年度最高支付限额25万元。

相比原城镇居民基本医疗保险基金统筹基金年度最高支付限7万元（不含大病保险），有了较大提高；相比原新型农村合作医疗统筹基金年度最高支付限额30万元（不含大病保险），降低了5万元，但大病保险年度最高支付限额从过去20万元提高到了25万元，综合待遇水平保持不变。

（九）大病保险。大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的5%，一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次，为7000元，参保人员所发生的特殊疾病门诊、普通住院和重大疾病救治的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付，最低档不低于60%，大病保险年度最高支付限额为25万元。其中，建档立卡贫困人员和特困供养人员大病保险起付标准在普通居民基础上降低50%，各档支付比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

相比原新型农村合作医疗大病保险，大病保险起付标准和分段支付比例基本一致；相比原城镇居民基本医疗保险，大病保险分段支付比例基本一致，起付标准降低50%以上。

（十）建立城乡医疗救助制度。整合特殊人群资助参保资金渠道，统一归口到医疗救助资金管理。城乡医疗救助资金主要用于城乡医疗救助对象的以下支出：资助参保费用；门诊救助费用；基本住院救助费用；重大疾病医疗救助费用。

医疗救助目前按照《黔南州完善医疗救助制度全面开展重特大疾病救助工作实施方案》（黔南府办函〔2016〕91号）规定执行，救助对象认定标准和待遇水平未发生变化。

（十一）城乡居民医保基金支付范围执行全省统一的基本医疗保险诊疗目录、药品目录、医疗服务设施目录。“三目录”实行分类管理，乙类目录和特殊诊疗项目由参保人员个人先行自付，先行自付比例为10%，剩余部分再按医保政策予以支付。医用材料按费用分段自付，剩余部分再按医保政策予以支付。

三目录管理同原城镇居民基本医疗保险政策一致，相比原新型农村合作医疗，目录区分甲类和乙类。

四、其他说明事项

以下政策由相关职能部门另行制定，一是医用材料具体管理规定；二是特殊疾病门诊保障具体规定；三是参保人员转诊转院和长期异地居住就医备案登记具体管理规定；四是城乡医疗救助具体政策；五是城乡居民大病保险具体规定；六是定点医疗机构评估规则。

黔南州医疗保障局

2020年1月13日