近日，黔南州人民政府办公室印发了《黔南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（黔南府办发〔2022〕26号）（以下简称《实施方案》），为便于更好地理解《实施方案》内容，切实做好贯彻实施工作，现就相关内容进行解读。

一、《实施意见》出台背景是什么？

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，梯度减轻参保群众医疗费用负担，发挥医保制度互助共济和托底保障功能，并针对医疗救助统筹层次较低等情况，明确从提高救助统筹层次，扩宽救助费用范围、加大困难群众救助等方面发力，进一步提升居民健康保障水平。按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，2021年10月28日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕442号），2022年6月30日，省人民政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19号）（以下简称《实施意见》）。为深入贯彻落实《实施意见》精神，确保《实施意见》明确的各项工作任务落到实处、落地生根。结合黔南实际，经深入调查研究，并多方征求意见，最终形成《实施方案》。

二、《实施方案》提出了怎样的工作任务？

《实施方案》强调以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。《实施方案》明确了落实分类救助政策、落实综合保障政策、2023年实现医疗救助资金州级统筹、加强经办管理服务能力的四个主要任务，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线。

三、为了完成工作任务，《实施方案》有哪些具体工作措施？

《实施方案》紧扣医疗保障托底“如何分类”“如何保障”“如何统筹”“如何优化管理服务”等问题，明确了四个方面十四项具体工作措施，对各项措施进行了责任明确。

（一）落实分类救助政策

1.救助对象分类与认定。将城乡居民救助对象分为一类、二类、三类、四类人员。一类人员为特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理，下同）；二类人员为低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；三类人员为低保边缘家庭人口；四类人员为因病致贫重病患者。已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工分别参照二类、三类、四类人员管理。

特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、低保边缘家庭人口由民政部门认定；脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者向户籍地或经常居住地所在乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口提出申请，乡镇政府（街道办事处）调查核实后，由县级民政部门和医保部门共同确认。困难职工由县级以上工会部门组织认定。

2.分类资助救助标准。对参加我省城乡居民医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助。一类人员按个人缴费标准全额资助；二类人员按个人缴费标准的50%予以资助；三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助。二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者继续享受全额资助。

城乡居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助；集中征缴期结束后缴费的，只享受动态参保，不享受参保资助。具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则资助。年度内身份属性发生变化的，不进行二次资助。对困难的职工和城乡居民实施分类救助，深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障；身份变更后不属于特殊困难人群的，次月起不再享受医疗救助待遇。

3.优化救助规则。救助对象享受待遇从认定之日起计算。认定对象未参加城乡居民医保的，办理参保缴费后，可对其当次申请的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照对应类别救助标准的50%给予一次性救助。救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的，政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。到非医保定点医疗机构治疗（急诊抢救除外）的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。患有重大疾病的城乡居民参保人员在定点医院就诊发生的医疗费用，按规定纳入医疗救助。

4.统一倾斜救助。救助对象在省内定点医疗机构就医、转诊或备案到省外医保定点医疗机构就诊，经三重制度保障后政策范围内个人负担医疗费用仍然较重的，依申请给予倾斜救助。倾斜救助费用范围是“基本医保三目录（国家基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）范围内、超出医疗救助限额之上”的高额费用，倾斜救助比例为70%，倾斜医疗救助年度最高限额为5万元。

（二）落实综合保障政策

1.促进医保三重制度互补衔接。一是发挥基本医保主体保障功能，巩固住院医疗费用实际报销比例，稳步提升门诊保障待遇水平。二是增强大病保险减负功能，对参加我州城乡居民医保的一类、二类人员实施大病保险起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。三是夯实医疗救助托底保障，按“先保险后救助”的原则，将救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用（包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用），按规定纳入救助保障。医疗救助保障范围严格执行基本医保三目录规定。一类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助；二类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用按70%比例救助；三类人员起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60%比例救助；四类人员起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50%比例救助。起付线实行年度累计且只计算一次，慢特病门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额每人每年5万元。

2.强化预警监测及综合帮扶。强化高额医疗费用支出预警监测及综合帮扶，做好因病返贫致贫风险监测，做到及时预警。

3.鼓励和支持社会综合救助。主要是开展职工医疗互助、鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。探索建立医疗保障、社会救助与慈善帮扶相互衔接机制，将慈善资源作为医疗救助的重要补充，推行实施综合保障。

（三）医疗救助资金州级统筹

1.资金统收统支管理。从2023年1月1日起，医疗救助资金实行州级统筹。医疗救助资金纳入州级社会保障基金财政专户管理，实行统收统支、分账核算、专项管理、专款专用。若出现中央和省级财政补助资金不能满足本地救助需求时，再视具体情况由州结合实际制定补助标准，经州政府同意后，州、县两级按分担比例分别安排本级医疗救助资金予以补助。

2.资金账户管理。州县两级设立支出户，按县（市）分账核算，执行资金预决算及绩效管理。

3.资金清算归集。2022年12月31日前，州财政局、州医保局初步核定各县（市）医疗救助累计结余资金。2023年3月31日前，各县（市）将医疗救助核定资金上划至州级社保基金财政专户。2023年6月30前，委托第三方机构开展全州医疗救助资金审计，各县（市）历年累计滚存的医疗救助资金，应按时上解至州级社会保障基金财政专户，涉及超支的县（市）由县级财政承担。

（四）加强经办管理服务能力

1.加快推进一体化经办。构建统一的医保经办管理服务体系，拓宽经办服务载体，开展线上线下相融合的医保经办服务，积极推动医保公共服务“掌上办”“网上办”和“身边办”。

2.优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在省内定点医疗机构就医实行“一站式”即时结算。未获得“一站式”即时结算的，可到县级医保经办窗口或乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口申请。

3.提高综合服务管理水平。推进支付方式改革。鼓励常见病、多发病患者基层首诊、规范转诊，促进分级诊疗，合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在州域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。强化对医疗机构的行业管理，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。

4.健全资金安全防控机制。完善定点医疗机构医保协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。推进定点医疗机构医保信用管理。持续保持基金监管高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

四、如何保障《实施方案》的有效实施？

为确保《实施方案》安排的重点工作任务落地见效，提出了加强组织领导、强化部门协作、稳妥有序推进等三个方面举措，确保工作取得实效。

五、《实施方案》出台实施后将达到什么效果？

《实施方案》的出台实施，将推动统筹城乡医疗保障制度发展，整体提升农村居民健康保障水平，精准帮扶特殊困难人群，发挥医保制度互助共济和托底保障功能，促进共同富裕。