2026年1月30日，黔南州人民政府办公室印发了《黔南州推进基本医疗保险省级统筹的工作措施》（以下简称《工作措施》）。现就《工作措施》有关情况解读如下。

一、起草背景

按照党中央、国务院和省委、省政府以及国家医保局有关部署要求，2024年12月31日省人民政府办公厅印发了《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》，为稳妥推进基本医疗保险省级统筹落地见效，贯彻落实好各项工作任务，特制定出台《工作措施》。

二、主要内容

聚焦“省级统筹要求+黔南实际”目标，《工作措施》分8个部分构建落实体系。

（一）规范风险调剂金上解使用管理方面。落实“基础调剂金+附加调剂金”双轨制，州级按时足额向省级上解基础调剂金和附加调剂金。基础调剂金按上年度统筹基金征缴收入10%上解，若征缴收入同比增量超5%，可按增量50%申请扣除上解资金；省级根据参保筹资、支出增幅等指标确定附加调剂金上解比例，上解后省级按绩效二次分配50%，返还资金由州级统一制定调配。除重大自然灾害、疫情等突发事件外，明确基金缺口“三级补足”流程——先启用累计结余，再申请省级附加调剂金（弥补赤字后基金10%的缺口），剩余缺口由州级制定各级财政分担方案报经州政府同意后执行。

（二）巩固基本医保全民参保成果方面。居民医保执行全省统一标准，实行“个人缴费+政府补助”模式，职工医保按省有关规定落实全省统一缴费基数与费率；县（市）政府履行征缴主体责任，压实乡（镇、街道）职责。通过巩固参保覆盖面，减少调剂金上划，最大限度保留本地基金。对特困人员、低保对象、监测对象等按“全额/定额”分类资助，做到“应保尽保、应资尽资””；鼓励社会资金参与资助。

（三）落实统一医保待遇政策执行方面。配合省级逐步统一医保待遇，推动住院、普通门诊、门诊慢特病等政策与全省一致，基金支付的起付标准、支付比例、最高支付限额同步统一；严格执行全省医保药品、服务项目、耗材目录，以及乙类项目个人先行自付比例。确需调整待遇政策的，按程序报省医保局、省财政厅批准，确保政策规范统一。

（四）严格医保基金预算管理实施方面。严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，明确预算编制“三个刚性”——收入预算完成率100%-105%、支出预算完成率95%-100%、不得编制赤字预算，建立基金风险预警机制；预算调整需经同级人大批准后，报上级财政和医保行政部门备案，严禁擅自变更。

（五）提升医保支付绩效优化效能方面。按省级部署推进基金预付制、扩大支付范围，不突破省明确的支付范围；优化医疗服务项目与价格，落实国家谈判药品及特殊药品“五定”管理；修订完善我州DIP付费方案，将异地就医费用纳入改革范围，同时完善按床日、按人头等多元支付方式，探索日间医疗和符合中医药特点的医保支付方式；严格执行国家集采结果，强化集采管理系统应用，提升基金使用效能。

（六）筑牢医保基金安全防线管控方面。加强监管队伍专业化建设，完善“医保+卫健+市监”协同执法机制；开展飞行检查、交叉检查等常态化监管，严厉打击医保违法违规行为；应用医保基金综合监管平台与智能监管子系统，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”全流程管理，提升监管精准性。

（七）推进医保经办服务优化落地方面。执行全省统一服务规程，提升“全州通办”“跨省通办”效能；拓展商业银行、商业保险机构合作渠道，推广“网上办”“掌上办”等，探索“语音办”“视频办”等，推进经办数字化升级；配合全省推进建设数据赋能医保高质量发展先行区。

（八）强化组织保障方面。明确县（市）政府“统筹推进”职责、州医保局“政策实施”职责、州财政局“基金管理”职责、州卫生健康局“医疗规范”职责、州税务局“缴费服务”职责等，形成部门合力。