2026年1月30日，黔南州人民政府办公室印发了《黔南州职工基本医疗（生育）保险实施办法》（以下简称《实施办法》），现就《实施办法》有关情况解读如下。

一、起草背景

为进一步完善黔南州职工基本医疗（生育）保险制度，满足参保人员基本医疗需求，依据《社会保险法》等法律法规以及国家、省级政策文件，结合我州实际，特制定出台《实施办法》。

二、主要内容

《实施办法》共七章四十七条，核心内容如下：

一是总则。明确适用范围为州内用人单位及其职工、退休人员、灵活就业人员等；医保与生育保险合并实施，全州统一参保、基金、待遇等管理；遵循保障与发展适配、权利义务对应等原则。

二是职工基本医疗（生育）保险费征缴。规定税务部门征收职责，明确参保登记时限、缴费基数（上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资）、缴费比例（单位6.5%、个人2%）、缴费基数上下限（上限300%、下限80%），明确缴费基数上下限、补缴及待遇等待期规则；划定不同参保时段人员的医保退休缴费年限，以及缴费年限不足的处理方式；规范医保关系转移接续的年限计算与退役军人年限认定。

三是职工基本医疗（生育）保险基金的管理。基金由统筹基金和个人账户组成，实行收支两条线、财政专户管理；明确统筹基金和个人账户的资金构成，退休人员个人账户每月定额划入100元；界定个人账户和统筹基金的支付范围，明确基金不予支付的项目；保障参保人员查询个人权益记录的权利。

四是职工基本医疗保险待遇。参保人员凭医保电子凭证等就医购药；将普通门诊纳入统筹报销，明确起付线、支付限额和各级医疗机构支付比例，慢特病门诊执行省统一政策并划定州内特殊病种待遇；规范住院待遇的起付线、支付比例，以及省内、跨省异地住院的待遇差异，明确门急诊抢救、住院前相关门诊费用的结算规则；规定乙类药品、项目及特殊医用材料的个人自付比例，明确第三人侵权的医疗费用支付方式，公务员享受医疗补助政策。

五是职工生育保险待遇。生育保险待遇从医保统筹基金支付，明确生育医疗费用的基金支付范围。产前检查限额1200元、支付比例90%，分娩住院及计划生育手术医疗费用按省内、省外备案与否划定支付比例。男职工的未就业配偶按不同参保情况享受相应生育医疗待遇。生育津贴需连续缴费满12个月方可申领，明确断保、转移接续的缴费认定规则，以及生育津贴与工资的发放衔接；划定产假及生育津贴支付天数，明确生育津贴的计发基数，灵活就业人员享受生育补助金、失业人员可申领生育津贴。规范生育津贴的申领渠道、支付主体及非生育原因医疗费用的结算方式。

六是职工基本医疗（生育）保险管理。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，规范服务行为。医保经办机构定期结转个人账户本息、划入资金。要求定点医药机构和参保人员遵守基金管理规定，违规费用追回并处罚。明确各级医保部门及税务、财政、卫健等相关部门的工作职责。建立违规行为举报奖励制度，为举报人保密。

七是附则。离休人员等医疗费用不纳入职工医保的，按原渠道解决；本办法自2026年2月1日起施行，生育津贴连续缴费时长（灵活就业人员除外）自2026年12月1日起执行，既往政策与本办法不一致的以本办法为准，国家、省有新规定的从其规定；明确办法的解释权归属黔南州人民政府，由州医保局具体解释。