黔南州新型农村合作医疗

定点医疗机构管理办法（试行）

第一章  总 则

第一条  为了进一步加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构监督管理，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参合群众权益，促进新农合制度健康、持续、有序的发展。根据《贵州省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（黔卫计发〔2017〕44号）、中共黔南州委 黔南州人民政府《关于大力推动医疗卫生事业改革发展的实施意见》（黔南党发〔2015〕19号）等文件以及国家、省有关新农合政策规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于黔南州各级新农合定点医疗机构。

第三条 本办法所指各级新农合定点医疗机构，是指经州、县新农合管理机构按照本办法审定，与新农合管理机构签订服务协议，为参合群众提供医疗服务的医疗卫生机构。定点医疗机构分为州、县、乡、村四级。

第二章  申请与认定

第四条  新农合定点医疗机构认定的基本原则：

（一）方便就医原则。合理分布、技术适宜、便于管理，有利于参合人员就近就医。

（二）功能合理原则。包含不同技术等级、功能、专业的各级各类医疗机构，满足参合人员不同层次医疗需求。

（三）公平竞争原则。不区分医疗机构的性质和隶属关系，促进医院公平竞争。

（四）动态管理原则。建立完善定点医疗机构动态调整制度，实施动态管理。

第五条  对于拟加入协议管理的医疗机构，由新农合管理机构按照本办法审核认定，实现医疗机构统一协议管理。

第六条  按照分级管理的原则，负责定点医疗机构协议管理与监督，新农合定点医疗机构分级：州级：州级医院、州级专科医院；县级：在县级医院、包括县（市）辖区内妇幼定点医疗机构及二级定点医疗机构；乡镇级：乡（镇、街道办事处）卫生院、政府举办的社区卫生服务中心及一级定点医疗机构；村级：村卫生室、社区卫生服务站。

第七条  定点医疗机构认定应具备的基本条件：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，遵守国家有关法律、法规、规章和规范，符合新农合相关政策，并按照核准登记的诊疗科目执业，无对外出租、承包科室。

（二）医院内部有比较健全、规范的医疗服务与财务管理体制，具备承担定点医疗服务的财务管理、药品管理、医院管理系统（HIS），医院管理系统（乡镇级以上定点医疗机构管理系统应具有电子病历、电子处方）必须与新农合系统无缝对接，并能够及时、完整、准确地上传基础数据。

（三）所申报开设的专业科室，从业卫生技术人员均具备相应的执业资格，并依法签订劳动合同，参加社会保险，按有关管理规定缴纳社会保障费。

（四）定点申报前受到违规处罚时限已满。

（五）符合新农合管理机构的其他规定。

第八条  定点医疗机构协议认定程序：

（一）自愿提出。医疗机构自愿并且向新农合管理机构提供如下材料：

1、申请书。内容须包含自愿履行定点医疗机构职责的承诺；

2、定点医疗机构申报表；

3、医疗机构执业许可证和医疗收费许可证的副本原件及复印件，医疗机构法人代表确认文件和身份证原件及复印件；

4、在册职工名单及参合地社保部门出具的社保参合缴费证明（原件）；

5、医院药品品种、收费项目及价格清单（由医疗机构提供存储盘片）；

6、新农合管理机构要求的其它材料。

（二）综合评估。新农合管理机构组织专家，采取实地评估、综合评估等方式对申请单位进行评估，对获准的医疗机构在所辖范围内公示7个工作日，经公示无异议后，行文确定并向社会公告。

（三）签订协议。协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算标准及方式、监督考核、违约处理等内容，明确双方责权。原则上协议两年一签。协议有效期满前二个月自愿申请续签。逾期未申请延续或年度考核未达到原签约条件的，服务资格自动终止，并向社会公告。

医疗服务协议执行期间，定点医疗机构因搬迁等其它原因，地址发生变化，未跨管理区域的，法人代表及医院名称未变化，实则为同一医院的，只需向所属管辖的合医管理机构备案则可，无需重新申报。

医疗服务协议执行期间，医疗机构被暂停或取消定点资格的，协议自动终止；医疗机构名称、法定代表人（负责人）、经营地址发生变化的，服务协议自动终止，医疗机构需重新申报。

州级新农合管理机构负责与州级定点医疗机构签订协议，县级及以下定点医疗机构由州级新农合管理机构委托县级新农合管理机构签订协议。

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• 逐级备案。已签约或终止的定点医疗机构要及时向上级新农合管理机构报备，向社会公布医疗机构名单。

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• 属地管理。新农合管理机构按照属地管理的原则，负责定点医疗机构协议管理与监督。州新农合管理部门负责对州级定点医疗机构进行协议管理；县级新农合管理机构对辖区内定点医疗机构进行协议管理。省确定的省级新农合定点医疗机构原则上认可，已与省签订了服务协议的，州级不再签订服务协议。

原则上新农合定点民营医疗机构属地管理，为加强基金监管，州内二级及以上定点民营医疗机构可根据实际情况由州级新农合管理部门直接签订协议进行监管。

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• 退出管理。签定服务协议的医疗机构有下列情形之一的，自动失去定点资格。

1、被卫生计生行政部门取消《医疗机构执业许可证》的；

2、提供虚假材料骗取定点医疗服务机构资格的（三年内不再受理其（定点医疗机构及法人代表）定点资格申请）；

3、拒绝、阻挠监管稽查或拒绝提供相关资料的；

4、违反服务协议涉及取消定点医疗服务机构资格相关条款的；

5、其它影响其继续履行定点协议的情形。

因违规被终止定点资格的，自终止之日起二年内不得再次申报定点资格。

第三章  职责与任务

第九条  定点医疗机构在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设立新农合（大病保险）结算窗口，公布新农合（大病保险）就诊及报销流程，咨询电话。

第十条  定点医疗机构建立完善的新农合（大病保险）领导、监管、质控等组织及相关制度。设置新农合（大病保险）管理科室，配备专职人员，提供固定的办公场所，配合新农合（大病保险）管理机构做好相关工作。其工作职责有：

（一）核对就诊人员身份，要求人、证、卡相符。对冒名就医的人员，定点医疗机构有权扣留其医保证卡，并报备新农合（大病保险）管理机构。

（二）审查新农合（大病保险）有关医疗服务行为是否符合有关规定，跟踪了解患者住院治疗情况，包括疾病是否符合入院标准、是否符合新农合（大病保险）政策报销范围等，查处违规现象。

（三）负责参合患者的医疗费用初步审核，垫付费用的申报结算。及时填报各类新农合（大病保险）报表及相关信息、数据。

（四）按要求为出院参合患者提供相关的报销凭证。

（五）接受新农合管理机构的业务培训，组织开展院内培训宣教工作。

（六）对参合患者的就医费用、处方、病历资料、门诊日志实行分类标识管理。

第十一条  定点医疗机构对参合人员就医期间医疗费用即时结算、当场补偿，垫付报销资金。

第十二条   定点医疗机构严格执行新农合（大病保险）公示制度，自觉接受监督。应在醒目位置设立公示栏，公示内容应包括：

1、卫生计生行政部门批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术；

2、药品（尤其是新特药品）和医用耗材料（尤其是高值耗材）的价格、医疗服务项目以及大型检查项目的收费标准；

3、新农合（大病保险）报销的起付线、政策性报销比例以及“按病种付费”的病种标准定额和病人自付比例；

4、参合住院病人的医药费用及报销情况。

第十三条  定点医疗机构具备承担定点医疗服务的医院管理（HIS）、财务管理、药品管理系统。医院管理系统（电子病历、电子处方等）内部联网并实现与全省新农合管理系统无缝连接，及时上传参合患者医疗服务信息和费用结报信息等，保证参合患者即时结算、当场补偿。

第十四条  定点医疗机构按照有关规定，使用省级以上财政部门印制的医疗收费票据或税务部门印制的税务发票，加强票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费票据。

第十五条  定点医疗机构充分履行告知义务，落实自费知情同意书等管理制度。实行新农合保险政策首问负责制，接诊医护人员有义务告知参合人员住院须知、报销政策和范围、报销结算流程等相关政策事项。

第十六条  按照《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，使用合格的医疗仪器、设备、药品、耗材、试剂开展诊疗活动；定点医疗机构应保证新农合药物目录内药品的采购与供应，规范药品采购渠道，严格执行药品价格政策。

第十七条  定点医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，对医疗技术实施分类管理，对手术实施分级管理。

第十八条  定点医疗机构遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范有关要求开展诊疗工作，严格执行国家《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》等规定，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第十九条  定点医疗机构建立内部医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、次均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准。

（一）严格掌握检查指征，力求用最廉价的辅助检查确诊病情，杜绝不必要的检查。严格执行同级医疗机构检验、医学影像检查结果互认的规定，不得重复检查。严格管理临床医疗不做体检过度依赖辅助以及过度检查不遵循急诊及医疗原则。

（二）参合患者临床用药优先选择新农合报销目录内药品。对目录外自费药品实行控制，严格控制药品费用在参合患者住院总费用中的比例。

（三）参合患者就诊时单人次门诊处方用药量严格按照《处方管理办法》规定执行。

（四）严格遵守抗菌药物临床用药规范，实行抗菌药物分级管理，住院患者抗菌药物使用率、门诊、急诊患者抗菌药物处方比例符合国家卫计委要求。

第二十条  定点医疗机构应加强医务人员医德医风建设，为参合人员提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务。

第四章  监管与违约责任

第二十一条  新农合管理机构应强化定点医疗机构服务行为监管，建立日常审核、监督检查、年度考核等长效制约机制。

第二十二条  新农合管理机构应建立服务行为实时监控机制，通过新农合智能审核系统对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，对定点医疗机构的不规范服务行为进行及时查处，并按规定拒付不合理费用。

第二十三条  新农合管理机构建立新农合诚信定点医疗机构等级管理制度，对新农合运行出现风险及医疗质量管理混乱、投诉较多的县（市）进行重点监管。

第二十四条  新农合管理机构根据相关法律法规的规定，可通过调查、抽查等多种方式对新农合（大病保险）经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

第二十五条  新农合管理机构拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参合人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

  第二十六条  新农合管理机构应落实完善新农合流程化清算制度，定期对各级定点医疗机构出院患者的医疗费用情况进行抽查审核。定点医疗机构应当及时、如实向新农合统筹地区经办机构提供有关资料，主动接受检查审核。

第二十七条  根据新农合定点医疗机构服务暨“一站式”即时结报协议，重点督查定点医疗机构有下列情形，导致新农合基金损失的，新农合管理机构应全额拒付违规部分医疗费用，同时按照服务协议违约责任，追缴3—10倍的违约金。违约金作为新农合监管工作经费，按当地财政部门相关规定管理使用。并视情节轻重给予预警、约谈、通报、责令整改、暂停定点、取消定点、纳入黑名单库，直至送交卫计部门依法吊销医疗机构执业许可证。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

1、超出核准的诊疗科目开展诊疗活动的；

2、使用非卫生技术人员从事卫生技术工作、注册人员数实际在岗比例低于50%的；

3、对外出租、承包科室的；

4、通过以回扣、医托等手段招揽或推介参合患者的；

5、采取不正当减免医疗费用、变相优惠、虚假宣传等手段诱导参合人员住院的；

6、不按照规定执行新农合（大病保险）基金财务管理有关要求的；

7、受到卫生计生行政部门吊销诊疗科目或《医疗机构执业许可证》处罚的；

8、编造、虚报、瞒报新农合保险报销数据、统计数据及相关信息的；

9、出具虚假证明的；

10、授意、指使、串通和帮助他人骗取新农合保险基金的；

11、仿造、更改、故意毁损参合人员住院病历等档案资料的；

12、隐匿、销毁证据，干扰调查新农合（大病保险）违法违纪行为的；

13、违反规定扩大或者缩小新农合保险报销范围和保障水平，造成严重不良影响的；

14、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符,虚开住院天数、虚开辅助检查、虚开药品、虚开治疗、虚开护理级别、超标准收费、变通收费、分解收费、串换药品等方式套取新农合（大病保险）资金的；

15、其他严重违反新农合管理办法规定或造成严重后果或重大影响的行为；

16、出现一级重大医疗事故的。

第二十八条  对定点医疗机构违规违法行为责任人的处理：

（一）定点医疗机构主要负责人或责任人：建议有关部门按照法定程序和人事管理权限，视情节轻重，给予相应处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究法律责任。

（二）医务人员：卫生计生行政部门应视情况轻重，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究法律责任。

（三）其他工作人员：是国家工作人员的，按有关规定提出行政处分建议，是聘用工作人员的，由聘用单位视情节轻重给予相应处分，直至解除聘用关系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第五章  附 则

第二十九条  定点医疗机构违反本管理办法，对违约处罚不服，可以向州合医管理机构申诉，申诉处理仍不服的可向州卫生计生委申请复议。

第三十条  本办法自公布之日起施行。

第三十一条  本办法由州合医办负责解释。