各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构:

《黔南州推进基本医疗保险省级统筹的工作措施》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

黔南州人民政府办公室

2026年1月30日

黔南州推进基本医疗保险省级统筹的工作措施

为深入贯彻落实《省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（黔府办发〔2024〕19号）精神，稳妥有序助推基本医疗保险省级统筹，推动医保基金长期稳健可持续运行,有力保障人民群众健康。结合我州实际，提出如下工作措施。

一、规范风险调剂金上解使用管理

严格落实《贵州省基本医疗保险统筹风险调剂金管理办法（试行）》，以上年度基本医保统筹基金征缴收入为基数，每年按10%的比例按时足额上解基础调剂金，后续严格执行省医保局、省财政厅按程序调整的上解比例。若我州统筹基金收入实现同比增量，按增量的50%向省级申请扣除对应上解资金。根据参保筹资、基金支出增幅、基金支出预算执行率等情况，按照省确定的比例按时足额上解附加调剂金至省级，配合省级根据医保基金使用绩效二次分配50%附加调剂金相关工作。对于返还的基础调剂金和省级调剂分配的附加调剂金，由州级统一调配使用。因重大自然灾害、重大疫情等突发事件导致基金支出风险的，按规定向省级申请附加调剂金；发生累计结余基金赤字后的正常基金缺口的10%，按程序向省级申请附加调剂金。调剂金补充后的剩余缺口，根据基金使用情况，结合我州实际制定各级财政分担方案，报经州政府批准后执行。（责任单位：州医保局、州财政局；各县〔市〕人民政府）

二、巩固基本医保全民参保成果

严格执行国家及省制定居民医保“个人缴费+政府补助”相结合的筹资模式，按年集中参保缴费，执行全省统一居民医保筹资标准，贯彻落实参保激励长效机制。县（市）人民政府要切实履行参保征缴主体责任，持续压实乡（镇、街道）组织参保职责。建立部门协同工作机制，加强对基本医疗保险费的征收工作统筹调度，持续巩固全民参保成果。精准落实特殊困难人员参保资助政策，按规定分类标准全额或定额资助其个人缴费，做到应保尽保、应资尽资。鼓励社会资金资助困难群众参加居民医保。职工医保由用人单位及其职工共同缴费，省级统筹后，按省有关规定落实全省统一缴费基数和缴费费率。并随经济社会发展适时调整。（责任单位：州医保局、州财政局、州税务局、州民政局、州农业农村局；各县〔市〕人民政府）

三、落实统一医保待遇政策执行

积极配合省级逐步规范统一医保待遇标准。做好全省基本医疗保险待遇保障政策组织落实，逐步推动我州住院、普通门诊、门诊慢特病、“两病”门诊用药等待遇保障政策与全省相统一，统筹基金支付医保政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例及最高支付限额等政策与全省相一致。严格执行全省统一的医保药品、医保服务项目、医用耗材目录，不得自行新增、删减目录内项目或调整目录分类，确保目录执行与全省标准完全一致。落实省级统一的乙类医保药品、医用耗材、特殊诊疗项目个人先行自付比例。全面落实国家医疗保障待遇清单管理制度和省级有关规定，原则上不自行调整医保政策，确需调整的，需履行请示报告制度，报省医保局、省财政厅批准后，按照州级决策权限依法履职，根据清单规定和制定流程对待遇政策进行调整，（责任单位：州医保局、州财政局、州卫生健康局；各县〔市〕人民政府）

四、严格医保基金预算管理实施

严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则和省级要求，全面梳理我州医保基金缴费基数、缴费费率、个人缴费标准、参保人数等收入端基础数据，同时综合分析往年基金支出规模、本地医疗费用平均水平、年度医疗费用控制目标、参保人员年龄结构及待遇享受人数等支出端影响因素，确保预算编制数据详实、依据充分。原则上不编制当年基金赤字预算和历年累计结余赤字预算，基金收入预算完成率为100%—105%，支出预算完成率为95%—100%，确保预算编制与基金实际运行能力匹配。压实基金预算执行严肃性，落实“未列入年度预算的一律不得支出”的执行标准，督促辖区内医保经办机构、定点医药机构严格按批复预算执行资金拨付与使用，杜绝无预算、超预算支出。规范预算调整程序，基金预算一经报批，原则上不得变更；因重大政策调整、突发事件等特殊情况确需调整的，需按照法定程序编制基金预算调整方案，经同级人大批准后，报上级财政部门和医保行政部门备案，严禁擅自调整预算。全面实施预算绩效管理，强化绩效评价与结果运用。定期开展医保基金运行分析，建立基金风险预警机制，防范基金运行风险。（责任单位：州医保局、州财政局）

五、提升医保支付绩效优化效能

严格按照省级部署稳妥推进医保基金合理使用和适度扩面提标，有序扩大医保基金支付范围，有序推进医保基金预付制，不自行突破省级规定的基金使用范围。严格执行国家立项指南，优化医疗服务项目，动态调整医疗服务价格，助推价格调整省级统筹。做好国家谈判药品落地实施工作，加强特殊药品使用管理，执行全省统一特殊药品“五定”管理，确保特殊药品使用规范。按照省级调整要求，执行中药饮片、医疗机构制剂医保支付范围及标准，同步做好政策宣传，保障参保患者中医药报销权益。按照《贵州省医疗保障按病种分值付费（DIP）暂行管理办法》和《贵州省医疗保障按病种分值付费（DIP）工作指南（试行）》相关规定，结合黔南州实际，修订完善我州区域点数法和按病种分值付费（DIP）的相关工作方案，科学编制总额预算，优化有关绩效评价机制和清算流程等；根据省级统筹部署，将异地就医费用纳入DIP支付改革范围。在落实DIP付费的基础上，完善按床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式，探索日间医疗和符合中医药特点的医保支付方式。严格执行国家组织集中采购结果，强化对全国统一的药品和医用耗材集采管理系统的应用。（责任单位：州医保局、州卫生健康局、州市场监管局；各县〔市〕人民政府）

六、筑牢医保基金安全防线管控

加强基金监管执法能力建设，加强执法人员教育培训，持续推进监管队伍法治化、规范化、专业化。完善部门间协同机制，加强与卫生健康、市场监管等部门信息共享和协同执法。加强医保基金使用常态化监管，深入开展飞行检查、交叉检查、专项整治和日常监管，严厉打击医保领域违法违规行为。加强医保基金综合监管平台应用，针对大数据监管模型筛查疑点数据，有针对性开展现场核查，提高监管精准性有效性。深化医保智能监管子系统应用，实现事前提醒、事中审核和事后监管全流程医保智能管理。（责任单位：州医保局、州卫生健康局、州市场监管局；各县〔市〕人民政府）

七、推进医保经办服务优化落地

统一规范服务标准，全面执行全省统一的医保经办服务规程及政务服务事项，以“高效办成一件事”改革为抓手，持续提升医保服务“全州通办”“跨省通办”的便捷性与办结效能； 构建便民服务网络，全力构建“15分钟医保服务圈”，推动医保服务事项向乡镇（街道）、村（社区）延伸下沉，实现州、县、乡、村四级医保服务无死角覆盖，让群众在“家门口”就能办好医保事；拓展服务供给渠道，积极探索合作模式，依托商业银行、商业保险机构等现有网点资源，拓展医保公共服务触角，丰富服务渠道与载体；推进服务智能化升级，加速医保经办数字化升级，大力推广“网上办”“掌上办”等线上服务，探索引入人工智能语言模型，开发“语音办”“视频办”“自助办”等新型服务方式，达成经办材料电子化、办理流程自助化、审核标准规范化的目标；助力数据赋能应用，主动配合全省“一码付”等医保数据赋能工作的统一安排，加强对医疗机构的指导与协调，推进相关系统接口改造等工作，保障数据赋能举措顺利落地。（责任单位：州医保局；各县〔市〕人民政府）

八、强化组织保障

各县（市）人民政府要进一步统一思想，高度重视，充分认识基本医保省级统筹的重大意义，推动基本医保省级统筹顺利推进落实，组织本辖区内基本医保参保缴费、经办服务及基金监督管理等工作；各州直部门全面落实部门职责，切实形成工作合力，确保按时高质量完成基本医保省级统筹相关任务。州医保局负责配合省级推进基本医保省级统筹政策相关工作的组织实施，落实好参保筹资、待遇报销、基金支付、定点医药机构管理、业务经办等工作；州财政局负责全州医保基金管理工作，做好财政专户会计核算和医保基金预决算管理；州卫生健康局负责推进分级诊疗，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长；州税务局负责医保缴费服务工作；其他有关部门结合职能职责做好相关工作。