福泉“7·19”一般起重机械挤压事故调查报告
2024年7月19日10时30分许，贵州省福泉市牛场镇双龙工业园区内的贵州胜威福全化工有限公司钛白二车间发生一起因起重机械挤压伤害的一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约175.8万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和处理规定》等规定，经黔南州人民政府批准，成立由黔南州市场监管局牵头，州应急局、州公安局、州工会等部门人员组成的福泉“7·19”起重机械事故调查组，邀请贵州省特种设备检验检测院起重机械3名专家参与事故技术调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证等工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了涉事企业存在的问题和责任，提出了事故防范和整改措施建议。
贵州胜威福全化工有限公司于2017年8月30日注册成立，统一社会信用代码：91522702MA6E91A30C，法定代表人：赵磊，住所：云南省昆明市官渡区前卫营85幢3单元41号。公司的核心产品是二氧化钛，可作为食品级、高档化纤和高档纸用途。事故发生地点贵州胜威福全化工有限公司钛白二车间共有4台通用桥式起重机、1台电动单梁起重机，涉事起重机属于通用桥式起重机。
事故起重机出厂技术资料齐全，设备主要信息如下：起重机械由云南昆钢重型装备制造集团有限公司制造，制造日期：2021年11月05日。设备类别：桥式起重机，设备品种：通用桥式起重机，型号：QD(30+30)t-13.5m-11mA6，额定起重量30+30t,出厂编号：2021-079，设备代码：41105301520210079。使用单位：贵州胜威福全化工有限公司，2022年8月5日取得《特种设备使用登记证》，使用登记证编号：起11黔J0013（22）；上次定期检验日期：2024年6月20日，结论：合格。
（一）事故发生过程。2024年7月19日上午10时左右，贵州胜威福全化工有限公司机修班长杨虎临时安排机修工何必祥、罗民像两人去钛白二车间的通用桥式起重机平台上安装安全挂绳。10时30分左右，两人到达距离车间地面操作平台约7米高的起重机平台开始工作。10时36分左右，机修工何必祥在高处的起重机平台上大声呼叫地面操作人员卢银春，卢银春在地面回应后按照其要求将A#起重机往北面移动，卢银春个人认为机修人员要在A#起重机上检修作业（实际是机修人员需要腾出起重机平台的作业区域在承重柱体上安装安全挂绳），10时38分左右，地面操作人员卢银春推断B#起重机及其运行区域无人检修作业，因生产需要，在操作B#起重机经过一根承重柱体时，听到上方有人大声喊叫后停止B#起重机的运行，抬头发现机修工罗民像被B#起重机挤压在承重柱体上，机修工何必祥一边扶着受伤的罗民像，一边呼叫卢银春后移B#起重机，卢银春立即将B#起重机后移与受伤的罗民像分离。
（二）应急救援过程。10时39分左右，何必祥打电话给机修班长杨虎报告罗民像受伤的情况，10时42分左右，机修班长杨虎分别打电话给车间安全员刘利军和车间主任助理叶林通报情况，10时44分左右，卢银春打电话给当班班长金祖梅报告情况，10时56分左右车间安全员刘利军两次拨打120电话请求救援，10时57分金祖梅组织人员用担架将伤者罗民像从起重机平台抬到地面。11时20分左右救护车到达公司将罗民像送往福泉市第一人民医院救治，经抢救无效于当日15时死亡。
（一）事故造成1人死亡。死者：罗民像；性别：男；贵州省福泉市龙昌镇龙井村大寨组人。
（二）事故未造成起重机损坏。
（三）经核算，事故直接经济损失约175.8万元。
1. 直接原因
贵州胜威福全化工有限公司起重机械操作人员违章操作。公司起重机操作工卢银春违反《起重机械安全技术规程》（TSG 51-2023）、企业制定的《起重机械安全管理规章制度》《起重机械安全操作规程》等有关规定，在操作桥式起重机时，明知存在交叉作业、高空盲区等情况，麻痹大意未能发现在起重机轨道旁作业的机修工罗民像，导致罗民像被桥式起重机挤压到承重柱体上致死。
2．间接原因
贵州胜威福全化工有限公司安全生产管理工作不到位。一是公司的机修班组执行管理制度不严格。机修班长杨虎违反企业制定的《特殊作业安全管理制度》有关规定，安排机修工高空作业却不按要求办理作业票，高处作业未有监护人员监护。机修工何必祥、罗民像违反《设备检维修管理制度》有关规定，未向起重机地操人员明确告知自己的作业区域或者告知地操人员停止运行起重机。二是公司的安全生产管理制度不健全。《起重机械安全管理规章制度》《起重机械安全操作规程》《设备检维修管理制度》等规章制度中缺失禁止交叉作业、起重机操作人员和检修人员岗位职责、起重机维修安全注意事项、员工作业调度、员工违规违章处罚条款等内容。三是公司有关起重机械的安全生产警示教育不到位。公司针对起重机操作人员、检修人员的安全生产知识培训不足，日常培训没有宣教起重机操作过程的风险点，没有警示典型的事故案例，没有让起重机操作工和检修人员对安全生产入脑入心。四是公司对起重机械安全生产的隐患问题排查工作不彻底。公司主要负责人、安全总监在落实“月调度”“周排查”时没有真正按时按要求深入实地进行检查督导，安全员在开展“日管控”工作中发现车间长期习以为常地交叉作业的违规情形没有采取禁止措施。
福泉市市场监督管理局履行特种设备监管责任不到位。福泉市市场监督管理局督促贵州胜威福全化工有限公司落实特种设备安全主体责任、完善管理制度、宣传培训等方面不到位，未及时发现并督促整改该公司执行“日管控”“周排查”“月调度”流于形式的问题。
福泉市应急管理局履行危化企业监管责任不到位。福泉市应急管理局在指导督促贵州胜威福全化工有限公司安全生产培训教育工作上的力度不够，督促该公司落实《特殊作业安全管理制度》不到位、不全面。
福泉市工业和信息化局履行行业主管职责不到位。福泉市工业和信息化局落实“管行业必须管安全”的要求不到位，部门内部未明确监管行业企业安全生产的细化措施，对贵州胜威福全化工有限公司的安全生产及培训教育检查力度不够。
福泉市牛场镇人民政府履行属地监督管理责任不到位。福泉市牛场镇人民政府下属的公共安全办对贵州胜威福全化工有限公司等化工企业的安全生产管理的指导能力欠缺，监督检查不全面、重点不突出，风险隐患的现场排查浮于表面。
经公安机关侦查和事故调查组调查，排除该事故系人为故意造成，也排除自然事故、技术事故。
事故调查组调查认定，福泉“7·19”起重机械事故是一起使用单位主体责任不落实而导致的一般特种设备责任事故。
1．卢银春，贵州胜威福全化工有限公司起重机操作工。未严格遵守《起重机械安全技术规程》（TSG 51-2023）、企业制定的《起重机械安全管理规章制度》《起重机械安全操作规程》等有关规定，明知存在交叉作业、高空盲区等情况，对安全风险的认知不按规章全凭个人臆断，麻痹大意未能发现在起重机轨道旁作业的机修工罗民像，导致罗民像被桥式起重机挤压到承重柱体上，对本起事故发生负主要责任。建议由贵州胜威福全化工有限公司按照公司有关规章制度予以处理，处理结果报黔南州市场监督管理局。
2．何必祥，贵州胜威福全化工有限公司机修工。违反公司《设备检维修管理制度》有关规定，没有严格执行“安全没保证不开车”的要求，未警惕认识到交叉作业、高空盲区的安全风险，未向起重机地操人员明确告知机修班组的作业区域或者通知地操人员停止运行起重机，对本起事故发生负主要责任。建议由贵州胜威福全化工有限公司按照公司有关规章制度予以处理，处理结果报黔南州市场监督管理局。
3．罗民像，贵州胜威福全化工有限公司机修工。违反公司《设备检维修管理制度》有关规定，没有严格执行“安全没保证不开车”的要求，未警惕认识到交叉作业、高空盲区的安全风险，未向起重机地操人员明确告知机修班组的作业区域或者通知地操人员停止运行起重机，对本起事故发生负主要责任。鉴于当事人罗民像已在事故中死亡，故不再追究责任。
4．叶林，贵州胜威福全化工有限公司钛白二车间起重机械安全员。执行公司起重机械安全日常巡检和内部监督制度不到位，在开展“日管控”工作中对车间长期存在违规交叉作业的情形不禁止，造成车间违规交叉作业的情形习以为常，对本起事故发生负次要责任。建议由贵州胜威福全化工有限公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果报黔南州市场监督管理局。
5．杨虎，贵州胜威福全化工有限公司机修班长。违反企业制定的《特殊作业安全管理制度》有关规定，安排机修工高空作业却不按要求办理作业票，进行高处作业未安排监护人员监护，导致车间作业人员信息不畅通、风险管控不到位，对本起事故发生负主要管理责任。建议由贵州胜威福全化工有限公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果报黔南州市场监督管理局。
6．龙德兵，贵州胜威福全化工有限公司起重机械安全总监。执行公司起重机械安全“周排查”等日常巡检和内部监督制度不到位，没有及时发现、督促整改和禁止起重机操作人员在安全管理制度、操作规程上执行不严的情形，导致钛白二车间起重机械长期存在交叉作业的风险隐患，对本起事故发生负有主要管理责任。建议由贵州胜威福全化工有限公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果报黔南州市场监督管理局。
7．谭川，贵州胜威福全化工有限公司主要负责人（公司总经理）。未有效履行安全生产管理责任，贵州胜威福全化工有限公司起重机械关联的安全生产制度不完善，内部监督不到位，起重机械等特种设备安全“月调度”工作成效不好，对员工的日常安全生产知识培训和警示教育流于形式，钛白二车间起重机械长期存在交叉作业的风险隐患没有被禁止，公司主要负责人（公司总经理）谭川对事故发生负有领导责任。建议由黔南州市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款之规定进行处理。
贵州胜威福全化工有限公司起重机械关联的安全生产制度不完善，公司对员工的日常安全生产知识培训和警示教育流于形式，公司现有的管理制度和操作规定执行不到位，公司未有文件明确的情况下随意调整起重机械安全员岗位，对长期存在的交叉作业等违规行为习以为常最终酿成事故，该公司对事故发生负有主要管理责任。建议由黔南州市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款之规定进行处理。
1．福泉市市场监督管理局。履行特种设备监管责任不到位，督促贵州胜威福全化工有限公司完善管理制度、宣传培训等方面工作不全面，督促该公司落实特种设备安全主体责任、执行“日管控”“周排查”“月调度”工作机制不深入。建议由黔南州市场监督管理局和福泉市人民政府对福泉市市场监管局主要负责人、局分管负责人、科室负责人、牛场分局负责人进行约谈。
2．福泉市应急管理局。履行危化企业监管责任不到位，在指导督促贵州胜威福全化工有限公司安全生产培训教育工作上的力度不够，督促该公司落实《特殊作业安全管理制度》不到位、不全面。建议由福泉市人民政府对福泉市应急管理局分管负责人、科室负责人进行约谈。
3．福泉市工业和信息化局。履行行业主管职责不到位，部门内部未明确监管行业企业安全生产的细化措施，对贵州胜威福全化工有限公司的安全生产及培训教育检查力度不够。建议由福泉市人民政府对福泉市工业和信息化局分管负责人、科室负责人进行约谈。
4．福泉市牛场镇人民政府。履行属地监督管理责任不到位，下属的公共安全办对贵州胜威福全化工有限公司等化工企业的安全生产管理的监督指导能力欠缺，风险隐患的现场排查浮于表面。建议由福泉市人民政府对牛场镇政府分管负责人、公共安全办负责人进行约谈。
（一）贵州胜威福全化工有限公司要深刻吸取事故教训，落实落细安全生产主体责任。要健全《起重机械安全管理规章制度》《起重机械安全操作规程》《设备检维修管理制度》等制度规程。要针对上述修改完善的设备操作检修保养规程和员工安全生产培训制度，落实专业培训，明确岗位职责，落实人员，加强管理，督促员工严格遵守操作规程，同时开展事故警示教育活动，切实提高员工安全责任意识。要举一反三，常态化、长效化地排查公司设备管理、操作、检修保养的操作规程制度缺陷和安全隐患，全面落实整改。
（二）福泉市市场监督管理局要引以为戒，加强全市特种设备安全的检查、指导和执法。要严格贯彻执行总局《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》，督促特种设备使用单位建立健全特种设备操作规程、岗位责任和安全管理制度，督促特种设备使用单位加强操作规程、岗位责任和安全管理制度的宣传培训和事故案例的警示教育，督促特种设备使用单位主要负责人、安全总监、安全员落实日管控、周排查、月调度的工作机制和岗位责任。要常态化开展特种设备安全的“打非治违”工作，引导全市特种设备使用单位守法守规。
（三）福泉市应急管理局要举一反三，常态化抓好危化企业的安全监管工作。应急部门要深入贯彻落实《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》有关规定，进一步督促危化企业严格落实安全生产主体责任，督促企业严格落实动火、受限空间、登高架设作业等特殊作业的管理规定，定期开展安全生产培训教育，切实守好安全生产底线。
（四）福泉市工业和信息化局要加强工作谋划，常态化抓好行业主管企业安全生产的督导工作。作为工业企业的行业主管部门，工信部门要深入践行“管行业必须管安全”的原则，进一步细化部门安全生产监督管理措施，督促企业严格落实安全生产责任制，督促企业定期开展安全生产培训教育，杜绝麻痹思想，长效筑牢安全生产防线。
（五）福泉市牛场镇人民政府要以案为鉴，长效化抓实辖区企业的隐患排查治理。要强化属地管理责任，组织安全生产监管干部认真分析辖区安全生产风险点和薄弱环节，适时邀请应急、市场监管、消防、工信等部门专家到场培训提升干部的业务能力。要用此次事故警示教育辖区企业，杜绝侥幸思想，加强安全生产保障，严防类似事故发生。
福泉“7·19”一般起重机械挤压事故调查组
黔南州市场监督管理局（代）
2024年9月29日
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