黔南州医疗保障局

关于印发《黔南州城镇职工医疗保险付费总额预算绩效管理实施方案》的通知

各县（市）医疗保障局：

为进一步深化我州城镇职工付费方式改革，建立以保证医疗服务质量，控制医疗费用过快增长，提升城镇职工基本医疗保障绩效，更好地保障群众基本医疗权益，现将《黔南州城镇职工医疗保险付费总额预算绩效管理实施方案》印发你们，并就2020年度城镇职工基本医疗保险付费总额控制预算和相关工作通知如下，请遵照执行：

一、根据2020年3月26日黔南州医疗保障局党组会研究决定，明确2020年城镇职工付费总额控制预算相关指标和调节系数。各县（市）要通过2019年医院提供的报表认真核对相关数据。涉及相关指标数及调节系数已由州局根据全州情况统一确定（所需数据请与医保管理部门直接对接，相关数据各县市不能自行调整），在补充协议付费总额控制管理相应位置明确2020年总额控制相关指标，并完成补充协议的签订工作。

二、请各县（市）医疗保障局务必高度重视城镇职工基本医疗保险付费总额控制管理工作，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和医疗机构了解付费总额的重要意义，理解配合支持工作。

联系人：李京津    电话：0854-8310600

附件：黔南州城镇职工医疗保险付费总额预算绩效管理实施方案

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2020年6月24日

附件：

黔南州城镇职工医疗保险付费总额预算绩效

管理实施方案

为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高城镇职工基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保城镇职工基本医疗保障制度协调可持续发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）文件精神，结合我州实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，全面建立并不断完善符合我州实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、基本原则

（一）保障基本。要依据城镇职工基本医疗保险基金规模，以收定支、量入为出、保障适度、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

（二）科学合理。总额预算目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学预算，合理确定。

（三）公开透明。总额预算管理程序要公开透明，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构谈判协商机制，调动医疗机构自我管理、自我约束、自我发展的积极性。

（四）激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制和风险分担机制，提高医疗机构控制成本，提升质量的主动性。

三、主要目标

全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，进一步加强医保基金预算管理，通过实施城镇职工基本医疗保险付费总额控制管理，建立医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用不合理增长。

四、实施范围与管理范畴

实施范围为全州范围内二级（含）以上城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和二级以下城镇职工基本医疗保险统筹基金支出较高的定点医疗机构。

城镇职工基本医疗保险付费总额预算以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有城镇职工基本医疗统筹基金、高额医疗保险基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。

五、实施城镇职工医疗费用分类管理

费用清算上将年度城镇职工医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额预算医疗费用。

(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。

(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3倍以上的住院医疗费用。

(三)总额预算医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额预算门诊医疗费用和总额预算住院医疗费用。门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。

六、主要核算指标

总额预算医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。

医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用

(一)“人头数”指标。分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。

门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1次”；在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。

住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“l个”住院人头数。

(二)“人次人头比”指标。是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。

(三)“次均费用”指标。是指一个年度内发生的医疗总费用与就医人次的比值，分为次均门诊医疗费用和次均住院医疗费用。

七、制定分配方案

根据城镇职工医保基金年度收入预算，结合上年度医疗费用实际发生情况，编制本年度医保基金支出分配方案。医保基金支出包括零星报销费用、药店购药费用、总额预算门诊医疗费用、总额预算住院医疗费用、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用及政策预留费用(包括风险金、调剂金等)。

（一）确定基金支出增幅和调节系数。根据年度基金支出分配方案，确定本年度基金支出增幅和高额住院医疗费用基金支出增幅。结合医疗服务价格、人口老龄化等影响医疗费用发生额的外部环境因素，确定本年度人次人头比和次均医疗费用的调节系数。门诊和住院的调节系数单独设置，各定点医疗机构同类别的调节系数相同。

（二）核算本年度各定点医疗机构医疗费用预算总额。根据定点医疗机构上年度医疗费用实际结算数、本年度基金支出增幅、高额住院医疗费用基金支出增幅和调节系数，计算本年度医疗费用预算总额，分为门诊医疗费用预算额和住院医疗费用预算额。

（三）计算公式

1.医疗费用预算总额=门诊医疗费用预算额+住院医疗费用预算额

门诊医疗费用预算额=总额控制门诊医疗费用预算额+独立结算门诊医疗费用预算额

总额预算门诊医疗费用预算额=上年度总额控制门诊人头数*[上年度门诊人次人头比决算指标数*(1+本年度门诊人次人头比调节系数)]*[上年度次均门诊医疗费用决算指标数*(1+本年度次均门诊医疗费用调节系数) ]-上年度门诊违规医疗费用+奖励或分担门诊费用额

独立结算门诊医疗费用预算额=上年度独立结算门诊医疗费用实际结算额*(1+本年度基金支出增幅)

2.住院医疗费用预算额=总额控制住院医疗费用预算额+高额住院医疗费用预算额+独立结算住院医疗费用预算额

总额预算住院医疗费用预算额=上年度总额控制住院人头数*[上年度住院人次人头比决算指标额*(1+本年度住院人次人头比调节系数)]*[上年度次均住院医疗费用决算指标额*(1+本年度次均住院医疗费用调节系数)-上年度住院违规医疗费用+奖励或分担住院费用额

高额住院医疗费用预算额=上年度高额住院医疗费用实际结算额*(1+本年度高额住院医疗费用基金支出增幅)

独立结算住院医疗费用预算额=上年度独立结算住院医疗费用实际结算额*(1+本年度基金支出增幅)

注：第一年实施总额控制的定点医疗机构，本年度医疗费用预算基数取该医疗机构的前三年发生数平均值。

八、基金拨付方式

（一）独立核算基金

1、城镇职工高额医疗保险资金按照保险公司审核结果据实按月拨付，保险公司与州医保局按协议规定实行风险分担。

2、个人账户基金按已发生费用每月据实拨付。

3、公务员补充医疗保险已发生费用每月就是拨付。

（二）当年可支配基金

1、县（市）职工二级（含二级）以上医疗机构医疗保险总额付费控制预算统筹基金按月拨付，年终进行清算。

月拨付统筹基金=县（市）所有实行职工总额付费控制预算额度之和/12

2、中心端零星报销（含职工和生育）统筹支付资金年初实行预拨一个月统筹基金额度，以后据实按月拨付。

3、一级医疗机构、异地就医即时结算费用和生育保险医疗费用每月据实拨付。

九、基金结算方式

(一)医疗费用中统筹基金支付部分。当月统筹基金实际发生数小于月结算额度时，按实际发生数结算；当月统筹基金实际发生数大于月结算额度时，按月结算额度结算，超过月结算额度部分暂缓拨付，年终一并清算。定点医疗机构月结算额度根据该医疗机构本年度医疗费用预算额和上年度统筹基金支付比例来确定，不影响年终决算。

月结算额度=(本年度门诊医疗费用预算额*上年度门诊统筹基金支付比例+本年度住院医疗费用预算额*上年度住院统筹基金支付比例)/12

(二)医疗费用中个人账户支付部分，按实际发生数进行结算。

(三)在每月结算费用中预留5％作为保证金

保证金预留金额=（统筹基金结算额+个人账户) *5％

十、年中调整

在付费总额预算绩效管理实施过程中，如发生医保政策重大调整、医疗服务价格调整及重大医疗新技术的应用等情况，将通过协商谈判机制，启动政策预留调剂金对结算指标的调节系数进行适当调整，或对此部分费用实行单独结算。本年度剩余的政策预留调剂金并入次年医保基金收入。

定点医疗机构在执行医疗保险付费总额预算绩效管理过程中，出现医疗费用大幅度增长的情形，为缓解垫资压力，可向医保经办机构提出申请，说明原因。医保经办机构将视情况适当调整该医疗机构月结算额度。

十一、年终核算

在一个自然年度结束后，分别对总额预算医疗费用(含住院和门诊)、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用进行核算。

(一)总额预算医疗费用(含住院和门诊)决算

第一，医保经办机构根据本年度医疗费用实际发生数据，统计出各定点医疗机构独立结算医疗费用数及增幅、高额住院医疗费用数及增幅、总额预算门诊医疗费用和总额预算住院医疗费用的统筹基金支付比例、人次数、人头数、人次人头比和次均费用及其增幅等结算指标。

第二，根据统计出的人次人头比和次均医疗费用增幅，与年初设定的调节系数进行比较，调节各定点医疗机构人次人头比和次均费用指标，得出决算指标数。

1．人次人头比和次均费用增幅在零至年初设定值之间的，则按年初设定值计算，指标数不做调节。

2．人次人头比和次均费用增幅小于零的(即负增长率或降幅)，则降幅部分予以5 0％奖励。

人次人头比决算指标数=上年度人次人头比决算指标数*(1+调节系数-降幅*50％)

次均医疗费用决算指标数=上年度次均医疗费用决算指标数*(1+调节系数一降幅*50％)

3．人次人头比和次均医疗费用增幅大于年初设定标准的，则超出部分的增幅只认可30％。

人次人头比决算指标数=上年度人次人头比决算指标数木(1+调节系数+超调节系数部分*30％)：

次均医疗费用决算指标数=上年度次均医疗费用决算指标数*(1+调节系数+超调节系数部分*30％)

第一年实施总额控制的定点医疗机构，上年度人次人头比和次均医疗费用决算指标数取该医疗机构的前3年平均值。

第三，计算定点医疗机构门诊和住院医疗费用的决算指标额：

医疗机构医疗费用决算指标额=本年度实际人头发生数*人次人头比决算指标数*次均医疗费用决算指标数。

第四，核算定点医疗机构总额控制医疗费用决算额。按照“结余留用、超额分担”的管理办法，门诊、住院分别计算。

1．定点医疗机构本年度实际发生的总额预算医疗费用低于决算指标额的，结余部分通过分段累计方式进行奖励。计算方法如下

(1)在决算指标额80％-l00％(含)之间的，按差额部分的60％增加决算额；

(2)在决算指标额60％-80％(含)之间的，按差额部分的40％增加决算额；

(3)低于决算指标额60％(含)的，结余部分不予以奖励。

2．定点医疗机构本年度实际发生的总额预算医疗费用高于决算指标额的，超额部分通过分段累计方式进行分担。

(1)超过决算指标额5％(含)以下的，超过部分按照30％的比例增加决算额；

(2)超过决算指标额5％--10％(含)之间的，超过部分按照20％的比例增加决算额；

(3)超过决算指标额10％(以上的)，超过部分按照10％的比例增加决算额。

(二)高额住院医疗费用决算

1．高额住院医疗费用实际发生数低于本年度预算总额的，结余部分5％予以奖励；

2．高额住院医疗费用实际发生数高于本年度预算总额的，超额部分社保经办机构承担90％。

(三)独立结算医疗费用决算。独立结算医疗费用按规定据实决算。

(四)计算本年度定点医疗机构医疗费用决算总额

1．医疗费用决算总额=门诊医疗费用决算总额+住院医疗费用决算总额

2．门诊医疗费用决算总额=总额控制门诊医疗费用决算额+独立结算门诊医疗费用决算额

3．住院医疗费用决算总额=总额控制住院医疗费用决算额+高额住院医疗费用决算额+独立结算医疗费用决算额

十二、医疗费用清算

建立基金总额预算绩效管理考核机制，制定年度考核评分表（见附表），实行年终考核，根据考核评分结果进行年终清算。

（一）年度医疗费用决算应支付总额大于预算额度

医疗机构年度医疗费用实决算应支付总额大于预算额度的，缺口资金按考核评分结果进行风险分担，考核评分100分，由州级统筹资金承担100%，考核评分每减少一分，州级统筹资金承担比例下降两个百分点。

（二）年度医疗费用决算应支付总额小于预算额度

医疗机构年度医疗费用决算应支付总额小于预算额度的，按照决算应支付额拨付费用，对次年总控额度进行奖励。考核评分100分，结余基金40%纳入下年度预算总额，考核评分每减少一分，结余基金纳入下年度预算总额比例下降两个百分点，累计奖励预算额度资金占下年度预算总额资金的比例原则上不超过20%。

（三）医疗机构发生违反服务协议规定，所涉及的违规医疗费用按协议有关规定处理后，在年终清算时，将违规医疗费用分为两类进行核算。

   1.系统外收费。系统外收费是指参保人员在定点医疗机构发生应使用社会保障卡由医保基金结算的而由个人现金结算的医疗费用。系统外收取的费用按协议规定扣拨的金额计入本年度总额控制门诊(或住院)医疗费用发生额。

2.其他违规医疗费用，按协议规定扣拨的金额在门诊(或住院)医疗费用决算总额中予以扣减

（四）保证金结算。在一个自然年度结束后，医保经办机构按照协议对定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定保证金返还比例，对各家定点医疗机构保证金返还金额进行结算。

（五）计算公式

医疗费用实际结算总额=门诊医疗费用实际结算总额+住院医疗费用实际结算总额

门诊医疗费用实际结算总额=门诊医疗费用决算总额-门诊违规扣款金额

住院医疗费用实际结算总额=住院医疗费用决算总额-住院违规扣款金额

统筹基金应支付额=门诊医疗费用实际结算总额*门诊统筹基金支付比例+住院医疗费用实际结算总额*住院统筹基金支付比例

清算拨付金额=统筹基金应支付额-统筹基金累计已拨付额十三、组织保障

（一）加强组织领导。为保障城镇职工付费总额预算管理工作顺利实施，逐步建成符合我州实际的医疗保障基金付费总额绩效评价体系，各县（市）医疗保障部门和医保定点医疗机构要高度重视，增强风险防范意识，加强基金运行分析，做好风险应对。主要领导要亲自抓控费工作，明确专人负责，定期监测控费指标。

（二）强化工作措施。为确保完成试点任务，实现医保基金安全、高效运行的目的，各县（市）医疗保障部门和医保定点医疗机构要拟定具体的实施细则和控费措施，细化考核评价指标，明确激励机制和合理超支风险分担机制。实施过程中发现问题及时反馈。

十四、本实施方案自2020年实施。