各县（市）医疗保障局，州医疗保险服务中心：

为进一步完善我州城乡居民大病保险制度，经州人民政府同意，现将修订后的《黔南州城乡居民大病保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

黔南州医疗保障局

2024年12月10日

（公开属性：公开发布）

黔南州城乡居民大病保险实施细则

第一章  总则

第一条  为进一步完善我州城乡居民大病保险制度，健全多层次城乡居民医疗保障体系，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（黔医保发〔2019〕29号）、《省医保局关于完善城乡居民大病保险政策的通知》（黔医保发〔2023〕23号）、《黔南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（黔南府办发〔2019〕27号）等精神，结合我州实际，制定本实施细则。

第二条  本细则适用范围为黔南州城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”），保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。

第三条  城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）实行州级统筹，执行统一的筹资标准、待遇政策和经办流程。

在实施过程中，按照国家、省相关政策，结合我州经济发展水平、基本医疗保险筹资能力和支付水平、高额医疗费用情况，以及大病保险运行情况，适时对大病保险筹资标准和待遇政策动态调整。

第二章  筹资机制

第四条  大病保险筹资按照确定的筹资比例从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员个人不再单独缴纳大病保险费。

第五条  大病保险筹资标准执行国家、省有关规定。原则上不低于黔南州城乡居民基本医疗保险当年筹资总额的8%。

第三章  待遇保障

第六条  大病保险执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录》。一个自然年度内，参保人员所发生的门诊慢特病、住院和重大疾病救治费用，经基本医疗保险统筹基金支付后，政策范围内个人累计负担费用超过大病保险起付标准以上的部分（含基本医疗保险起付标准以下费用、先行自付费用），由大病保险分段支付。

第七条  对实行定额付费的病种，按定额内自付部分费用计入个人累计自付；对实行最高限额付费的病种，按最高限额内自付部分计入个人累计自付，未达到最高限额的按实际发生费用中自付部分费用计入个人累计自付。

第八条  一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次，为7000元；年度最高支付限额为25万元。大病保险对一类、二类救助对象执行倾斜保障政策，起付标准降低50%，即3500元；分段支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。分段支付标准为：

第九条  一类、二类救助对象是根据《黔南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（黔南府办发〔2022〕26号），经相关职能部门认定的特困人员（含孤儿、事实无人抚养未成年人）、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口。

第十条  大病保险与城乡居民基本医疗保险待遇生效时间一致，城乡居民基本医疗保险待遇中断、终止的，大病保险待遇同时中断、终止。

第十一条  参保人员由于第三人侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照相关职能部门确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，由大病保险按规定支付。

第四章  承办管理

第十二条  大病保险原则上委托商业保险公司承办。

第十三条  坚持公开、公平、公正和诚实守信的原则，州医疗保障局通过公开招投标选定商业保险机构（以下简称“承办机构”）承办我州大病保险业务。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由州医疗保障局根据实际情况提出意见报州人民政府批准。

第十四条  每一承办期原则上为3年。由州医疗保障局与承办机构签订承办协议，对大病保险的承办业务进行指导。承办协议应明确承办期限、保障范围、承办要求、筹资标准、资金拨付与清算、双方权利与义务等内容。

第十五条  遵循收支平衡、保本微利原则，通过平等协商，建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。大病保险基金出现超过协议约定结余的，承办机构应返还至城乡居民基本医疗保险基金。若大病保险资金出现亏损的，由承办机构与州医疗保障部门共同分析亏损情况，因承办机构经营不善、未严格执行协议等导致亏损的，由承办机构承担；因医保政策调整等政策性原因导致亏损的，结合实际亏损情况，由城乡居民基本医疗保险基金和承办机构合理分担，具体分担情况应在协议中载明或补充。

第十六条  承办机构负责大病保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作，承担开展大病保险业务相关费用。应切实做好承办对接和风险防范工作，确保参保人员待遇保障和经办服务有效衔接。建立专业队伍，加强专业能力建设，与各级医疗保障部门密切协作。发挥承办机构服务网络优势，加强对意外伤害医疗费用现场调查核实，对住院医疗费用进行监督审核、受理申报，配合医疗保障部门对医疗费用开展抽查复审；定期向州医疗保障局报告有关大病保险的运行情况，并自觉接受监督管理和审计。

第十七条  建立大病保险承办考核评价机制，每年对承办机构进行年度考核，考核结果与大病保险承办管理费用等挂钩。

第十八条  承办机构在协议履行期间严重违反协议规定，或发生其他严重损害参保人权益或严重损害基金安全的情况，医疗保障部门可按照承办协议与承办机构终止或解除协议，并依法追究责任。

第五章  资金管理

第十九条  州医疗保障部门根据大病保险当年筹资标准，定期划拨大病保险资金至承办机构（年初采取预拨），作为大病保险资金。

第二十条  承办机构要规范大病保险资金管理，对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

第二十一条  每年初，州医疗保障部门与承办机构对上年度大病保险资金进行对账。每一承办期结束后，州医疗保障局可委托第三方机构开展承办期内大病保险清算工作。

第六章  经办服务与结算管理

第二十二条  承办机构应完善自建的大病保险信息管理系统，做好与基本医疗保障信息系统有效对接，确保大病保险与基本医疗保险、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。承办机构应建立与“一站式”结算相适应的全流程资金管控机制。承办机构要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。要强化服务意识，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。

第二十三条  参保人员持有效就医凭证（医保电子凭证、身份证、社会保障卡等）就医，在开通直接结算的定点医药机构所发生的医药费用，实行大病保险“一站式”结算，个人只需支付由个人承担的部分。参保人员在未开通直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，个人先行垫付后，提供所需材料到参保地医保经办机构办理手工零星报销，医保经办机构按规定审核后，符合大病保险支付部分由医保经办机构移交承办机构支付。承办机构应当在收到审核材料后5个工作日内将大病保险医疗费用拨付给参保人员。

第二十四条  上级医保部门下发异地结算收付款通知书后，由州级医疗保障经办机构先垫付异地就医清算资金并上解至省级财政专户，承办机构原则上在7个工作日内对州外异地就医直接结算发生的大病保险支出数据进行核对，核对无误后，于10个工作日内将核对无误的异地大病保险结算资金支付给州级医疗保障经办机构。

第二十五条  每月医保数据锁定后，由承办机构汇总审核上月州内定点医疗机构垫付的大病保险资金明细，经定点医疗机构复核确认后，承办机构于10个工作日内足额支付应由大病保险资金支付的费用。

第二十六条  州医疗保障部门负责对大病保险的承办运行情况进行监督检查。

第二十七条  因涉及大病保险工作需要承办机构提供相关业务数据和资料时，承办机构应如实提供，不得拒绝。  

第二十八条  医疗保障部门根据工作需要向承办机构开放与医保系统接口和相关数据信息，协调国家医保信息系统与承办机构的信息对接实现数据实时传输。承办机构要建立数据安全制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全不泄露。

第七章  其他

第二十九条  本细则由州医疗保障局负责解释。

第三十条  本细则自2025年1月1日起实施，《黔南州城乡居民大病保险实施细则》（黔南医保发〔2019〕71号）《黔南州医疗保障局关于调整城乡居民大病保险待遇标准的通知》（黔南医保发〔2023〕15号）同时停止执行。国家、省相关政策有新规定的，从其规定。

《黔南州城乡居民大病保险实施细则》政策解读